Urteil Nr. B 1 KR 29/23 R des Bundessozialgericht, 2024-11-14

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 11. bis 16.12.2015 vollstationär in ihrem Krankenhaus wegen einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) im Schweregrad 3 nach GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Sie führte ua eine Bronchoskopie über den gesicherten Atemweg unter tiefer Analgosedierung mit Propofol und Ultiva durch und verwendete hierzu einen sogenannten Bronchoflex Tubus, durch den sie ein flexibles Bronchoskop führte. Sie stellte der Beklagten 4761,93 Euro nach der Fallpauschale (DRG - Diagnosis Related Group) E65A in Rechnung. Hierzu kodierte sie uaOPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 1-620.10 (Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit starrem Instrument: Ohne weitere Maßnahmen). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst, rechnete dann aber - gestützt auf die Auffassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) - 2279,96 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin auf. Wegen des verwendeten flexiblen Bronchoskops hätte OPS 1-620.00 (Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument: Ohne weitere Maßnahmen) kodiert werden müssen.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des strittigen Betrags verurteilt (Urteil vom 3.12.2020). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Bei der Bronchoskopie sei eine kombiniert starr-flexible Technik angewandt worden. Zu Recht habe die Klägerin OPS 1-620.10 kodiert. Der verwendete Bronchoflex Tubus führe zu starr-ähnlichen Bedingungen mit einem gesicherten Atemweg. Es handele sich um eine Weiterentwicklung des starren Stahlrohrs mit starrem Bronchoskop hin zu einem Tubus (Schlauch), dessen Wände durch Metallspiralen verstärkt seien, wodurch das Lumen (die lichte Weite des Schlauchs) durch äußeren Druck nicht eingeengt werden könne. Mit ihrem erstmals im SG-Verfahren erhobenen Einwand, der Einsatz eines starren Instruments sei unwirtschaftlich gewesen, sei die Beklagte nach § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 präkludiert. Zudem sei die Verwendung des Bronchoflex Tubus medizinisch indiziert gewesen. Schließlich scheitere der Vergütungsanspruch nicht an einer unzureichenden Aufklärung des Versicherten (Urteil vom 23.10.2023).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie Anlage 1 Teil a der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2015 iVmOPS (2015) 1-620.10 sowie § 17c KHGiVm § 8 PrüfvV 2014. Sie ist der Auffassung, mit dem im OPS genannten "starren Instrument" könne nur das Bronchoskop selbst gemeint sein. Zudem handele es sich bei dem verwendeten Bronchoflex Tubus nicht um ein starres, sondern um ein flexibles Instrument. Schließlich wäre eine Bronchoskopie mit starrem Instrument unwirtschaftlich gewesen und sie sei mit diesem Einwand nicht präkludiert.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 23. Oktober 2023 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 3. Dezember 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die vorinstanzlichen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Beklagten ist zulässig. Die Revisionsbegründung entspricht den gesetzlichen Anforderungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG. Danach muss die Begründung der Revision einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben. Bei Sachrügen müssen neben dem Antrag und der verletzten Rechtsnorm die Gründe aufgezeigt werden, die nach Auffassung des Revisionsklägers aufgrund einer rechtlichen Auseinandersetzung mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung diese als unrichtig erscheinen lassen (vglzBBSG vom 13.6.2018 - GS 1/17 - BSGE 127, 133 = SozR 4-1500 § 164 Nr 9). Diesen Anforderungen genügt die auf Sachrügen gestützte Revision der Beklagten. Sie enthält einen Antrag, bezeichnet die verletzten Rechtsnormen und setzt sich mit den Gründen der LSG-Entscheidung inhaltlich auseinander. Dass die Beklagte zusätzlich zur Erfüllung dieser Voraussetzungen noch auf vorinstanzlichen Schriftverkehr verweist, macht die Revision nicht unzulässig.

Die Revision der Beklagten ist auch begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Die angegriffenen Urteile des LSG vom 23.10.2023 und des SG vom 3.12.2020 sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

1. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwar zulässig (stRspr; vglzBBSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7), aber unbegründet. Der mit der Klage geltend gemachte - unstreitige - Vergütungsanspruch ist durch Aufrechnung mit dem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch erloschen (vgl zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN; stRspr; vgl zur Aufrechnung BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 10 ff und - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr 1 RdNr 11). Der beklagten Krankenkasse stand ein Erstattungsanspruch in der geltend gemachten Höhe zu.

2. Die Entscheidung des LSG, die Abrechnung der Klägerin nach DRG E65A sei korrekt, weil sie für die Bronchoskopie unter Einsatz eines Bronchoflex Tubus zu Recht OPS 1-620.10 ("… mit starrem Instrument …") kodiert habe, hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. Die Subsumtion des Bronchoflex Tubus unter das Tatbestandsmerkmal des "starren Instruments" iS des OPS 1-620.10 wird von den nicht mit durchgreifenden Revisionsrügen angegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG nicht getragen.

Die Klägerin hatte in dem streitigen Abrechnungsfall nur Anspruch auf die niedrigere Vergütung nach DRG E65C, nicht auf die abgerechnete und von der Beklagten gezahlte höhere Vergütung nach DRG E65A. Die Differenz hat die Beklagte zu Recht im Wege der Aufrechnung als Erstattungsanspruch geltend gemacht.

a) Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB ViVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 - 3 KHEntgGiVmFPV 2015 konkretisiert wird (vglBSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 10 mwN). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vglBSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG(§ 163 SGG) vorliegend erfüllt.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2015; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17 mwN). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als...