Urteil Nr. B 1 KR 19/23 R des Bundessozialgericht, 2024-12-19

Die klagende Krankenhausträgerin wendet sich gegen die vom beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss erlassene Richtlinie (RL) "über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) (Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie/PPP-RL)".

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19.12.2016 beauftragte der Gesetzgeber den Beklagten, Qualitätssicherungsmaßnahmen in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung zu regeln. Dieser hatte spätestens zum 30.9.2019 mit Wirkung zum 1.1.2020 insbesondere Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung zu bestimmen (§ 136a Abs 2 Satz 2 und 8 SGB V). Zur Umsetzung dieses gesetzlichen Auftrages beschloss der Beklagte am 19.9.2019 die zum 1.1.2020 in Kraft getretene PPP (BAnz AT vom 31.12.2019 B6, abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/4005/). Die PPP ist seither mehrfach geändert worden, zuletzt mit Beschluss vom 21.3.2024 mit Wirkung zum 1.7.2024 (BAnz AT vom 3.7.2024 B2, abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/6534/; gesamte Historie abrufbar unter https://www.g-ba.de/richtlinien/113/historie/).

Die PPP gibt erstmals verbindliche Vorgaben für die personelle Ausstattung der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen iS des § 17d Abs 1 Satz 1 KHG vor. Die zuvor geltende "Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psychiatrie-Personalverordnung - Psych-PV)" ist zum 31.12.2019 außer Kraft getreten. Sie enthielt Minutenwerte je Patient und Behandlungswoche als nicht verbindliche Anhaltswerte zur Ermittlung des Personalbedarfs für Ärzte, Krankenpflegepersonal und sonstiges therapeutisches Fachpersonal in psychiatrischen Einrichtungen für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche. Sie verfolgte das Ziel, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche stationäre oder teilstationäre Behandlung der Patienten zu gewährleisten (§ 1 Abs 1 Psych-PV) und war als Bemessungsgrundlage für die von den Parteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 18 Abs 2 KHG) zu treffende Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze auf Grundlage der Selbstkosten heranzuziehen (§ 2 Abs 1 Psych-PV).

In der PPP sind verbindliche Mindestvorgaben für alle patientenbezogenen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Tätigkeiten der in § 5 PPP genannten Berufsgruppen im Tagdienst und nur für das Pflegefachpersonal auch im Nachtdienst geregelt (§ 2 Abs 3, § 6 PPP ). Zur Bestimmung der für das einzelne Krankenhaus maßgeblichen Mindestvorgaben kommt es für die Eingruppierung aller Patienten der psychiatrischen Einrichtungen, die einer Krankenhausbehandlung bedürfen, auf Art und Schwere sowie die Behandlungsziele und -mittel in einem der sich aus § 3 PPP ergebenden Behandlungsbereiche an (§ 2 Abs 4, § 3 PPP iVm Anlage 2). Je Behandlungsbereich gibt § 6 Abs 1PPP iVm Anlage 1 für den Tagdienst Minutenwerte je Woche und Patient für jede Berufsgruppe vor. Als Grundsatz gilt: Die Mindestvorgaben für den Tagdienst sind eingehalten, wenn für alle Berufsgruppen die Mindestvorgabe zu 100 vH erfüllt ist. Der Grundsatz wird jedoch durch Transformations- und Adaptionsregelungen modifiziert. Für Zeiträume ab 1.1.2022 ist die Pflicht zur Erfüllung der Mindestvorgaben auf 90 vH begrenzt, ab dem 1.1.2027 wird sie auf 95 vH und ab dem 1.1.2029 auf 100 vH angehoben werden (§ 16 Abs 1 PPP-RL). Die krankenhausindividuellen Mindestvorgaben für das jeweils aktuelle Quartal basieren auf den Behandlungstagen des entsprechenden Vorjahresquartals. Die Mindestvorgaben ergeben sich aus den Behandlungstagen der Einrichtung des Vorjahresquartals, die patientenbezogen den Behandlungsbereichen gemäß den Eingruppierungsempfehlungen (§ 3 PPP iVm Anlage 2) zugeordnet werden. Aus der Umrechnung in Behandlungswochen und Multiplikation der Behandlungswochen mit den Minutenwerten der Anlage 1 zu § 6 Abs 1PPP ergibt sich die für das Krankenhaus verbindliche Mindestvorgabe für die Personalausstattung im aktuellen Quartal (§ 6 Abs 1 bis 3 PPP).

Die Mindestvorgaben für den Nachtdienst sind einrichtungsbezogen in mehr als 90 vH der Nächte einzuhalten (§ 7 Abs 5 Satz 1 PPP). Die Einführungsstufen der Übergangsregelung in § 16 Abs 1 PPP finden bei den Mindestvorgaben für den Nachtdienst keine Anwendung (§ 7 Abs 5 Satz 3 PPP). Für die Mindestvorgaben für den Nachtdienst werden bis zum 31.12.2025 keine Folgen bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben nach § 13 Abs 1 bis 7 PPP festgelegt (§ 7 Abs 5 Satz 3 PPP). Die personelle Ausstattung mit Pflegefachpersonal im Nachtdienst ist abhängig vom Anteil der Intensivpatienten (§ 6 Abs 7 Satz 2 PPP). Für das Jahr 2023 wurden überhaupt keine Mindestvorgaben festgelegt; für die Jahre 2024 und 2025 werden nach der Zahl der Intensivpatienten differenzierende Mindestvorgaben und für Einrichtungen der Psychosomatik und Einrichtungen ohne Intensivpatienten weiterhin keine Mindestvorgaben festgelegt (§ 6 Abs 7 Satz 3 und 4 PPP ; zur Berechnung der Mindestvorgabe § 6 Abs 8 PPP; sämtliche Regelungen des § 6 Abs 7 und 8 sowie des § 7 Abs 5 PPP eingefügt mit Beschluss des Beklagten vom 15.9.2022, in Kraft ab 1.1.2023).

Die so ermittelten Mindestvorgaben sind quartalsbezogen differenziert nach den Fachgebieten Erwachsenenpsychiatrie, Psychosomatik sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie einzuhalten, wobei Ausgleiche über einzelne Wochen des Quartals (§ 13 Abs 3 Satz 2 PPP), Anrechnungen der Berufsgruppen untereinander sowie von berufsgruppenfremden Fachkräften und von Hilfskräften möglich sind (§ 8 Abs 2 ff PPP). Für Leistungen, die ohne Einhaltung der Mindestvorgaben erbracht wurden, entfällt ab dem 1.1.2026 der Vergütungsanspruch (§ 13 Abs 3 Satz 4, Abs 5 Satz 4, § 16 Abs 2 Satz 1 PPP ). Der Wegfall des Vergütungsanspruchs bezieht sich auf alle Leistungen, die in den von der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben betroffenen Fachgebieten an allen Kalendertagen des Quartals bei Patienten erbracht wurden (§ 13 Abs 4 Satz 1 PPP). Die Höhe des Wegfalls ist abhängig vom Umfang der zur Erfüllung der Mindestvorgaben fehlenden Vollkraftstunden und einem vom Beklagten festgesetzten Personalkostenfaktor (§ 13 Abs 5 PPP). Bis spätestens 31.10.2027 trifft der Beklagte weitergehende, den Wegfall des Vergütungsanspruchs betreffende Sanktionsregelungen (§ 13 Abs 6 PPP).

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die Einhaltung der Mindestvorgaben nachzuweisen. Erfüllt ein Krankenhaus seine diesbezüglichen Mitwirkungspflichten trotz Erinnerung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht, ist als weitere Sanktionsregelung ein quartalsbezogen gestaffelter Abschlag für jeden in der Budgetvereinbarung vereinbarten Berechnungstag festgelegt. Dieser beträgt im ersten Quartal zwei Euro, im zweiten Quartal fünf Euro, im dritten Quartal zehn Euro und im vierten Quartal 20 Euro je vereinbartem Berechnungstag (§ 13 Abs 8 PPP).

Die Klägerin ist Trägerin mehrerer Krankenhäuser, die an Standorten in Niedersachsen und Baden-Württemberg betrieben werden. Die Krankenhäuser sind in die Krankenhauspläne dieser Länder mit vollstationären Planbetten und teilstationären Plätzen in den Fachrichtungen bzw Fachabteilungen Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie aufgenommen.

Das LSG hat die von der Klägerin am 24.11.2021 erhobene Klage auf Feststellung der Nichtigkeit der PPP abgewiesen. Entgegen der klägerischen Auffassung regele § 2 Abs 2 PPP kein Leistungserbringungsverbot. Der Beklagte habe die gesetzlichen Vorgaben des § 136a Abs 2 SGB V zur Ermittlung der Mindestpersonalvorgaben beachtet. Aus diesen ergebe sich eine zwingende Evidenzbasierung der Mindestvorgaben nicht. Die Ermächtigung zur Festlegung verbindlicher Mindestvorgaben zur Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal umfasse auch Mindestvorgaben für das Pflegepersonal. Der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben zunächst andere Durchsetzungsmaßnahmen als einen (partiellen) Wegfall des Vergütungsanspruchs vorzusehen. Die Regelungen zum partiellen Wegfall des Vergütungsanspruchs seien verhältnismäßig. Auch zusammen mit der in der BPflV vorgesehenen Absenkung des Gesamtbetrages bei Unterschreiten der vorgesehenen Stellenbesetzung bewirke die PPP keine Überkompensation eines Verstoßes gegen Mindestvorgaben (Urteil vom 14.3.2023).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 136a Abs 2 Satz 2, § 137 Abs 1, § 275c, § 275d SGB V sowie Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1, Art 80 Abs 1 GG. Die in § 6 Abs 1PPP iVm Anlage 1 vorgesehenen Minutenwerte seien nicht nachvollziehbar. Der Beklagte habe die ihm durch § 136a Abs 2 Satz 2 und § 137 Abs 1 SGB V übertragene Rechtsetzungsbefugnis überschritten, indem er Mindestvorgaben auch für das Pflegefachpersonal festgesetzt habe. Die Regelung eines unmittelbar verbindlichen Leistungserbringungsverbotes in § 2 Abs 2 PPP sowie eines automatischen Vergütungswegfalls in § 13 PPP konterkariere die durch die Vorgaben zur Struktur- und Einzelfallprüfung in §§ 275c, 275d SGB V bezweckte Planungs- und Rechtssicherheit der Krankenhäuser. Das verletze auch das in § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V ausdrücklich normierte Verhältnismäßigkeitsprinzip.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg...