Urteil Nr. B 1 KR 25/23 R des Bundessozialgericht, 2025-04-02

Die klagende Krankenhausträgerin wendet sich gegen die Wirksamkeit der "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V" (im Folgenden: Notfallstufen-Regelungen).

Die am 19.4.2018 zur Umsetzung des in § 136c Abs 4 SGB V erteilten Auftrags beschlossenen, am 19.5.2018 in Kraft getretenen Regelungen des beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses definieren Anforderungen zum Erreichen von drei Stufen der Notfallversorgung. Diese Stufen unterscheiden die Notfallversorgung hinsichtlich der Art und des Umfangs der verschiedenen Notfallvorhaltungen in die Basisnotfallversorgung (Stufe 1, §§ 8 ff Notfallstufen-Regelungen), die erweiterte Notfallversorgung (Stufe 2, §§ 13 ff Notfallstufen-Regelungen) und die umfassende Notfallversorgung (Stufe 3, §§ 18 ff Notfallstufen-Regelungen). Darüber hinaus kann die Versorgung besonderer stationärer Notfälle auch strukturiert durch Krankenhäuser erfolgen, die zwar nicht die Anforderungen der drei Stufen, aber die besonderen Vorgaben eines Moduls in Abschnitt VI (spezielle Notfallversorgung, §§ 23 ff Notfallstufen-Regelungen) erfüllen. Hierzu zählen spezialisierte Kliniken wie überregionale Traumazentren (§ 24 Notfallstufen-Regelungen - Modul Schwerverletztenversorgung) sowie Krankenhäuser mit Stroke Units (§ 27 Notfallstufen-Regelungen - Modul Schlaganfallversorgung) oder einer Chest Pain Unit (§ 28 Notfallstufen-Regelungen - Modul Durchblutungsstörungen am Herzen). In einem weiteren Modul Spezialversorgung (§ 26 Notfallstufen-Regelungen) sind Regelungen für Krankenhäuser enthalten, die weder die Voraussetzung einer Notfallversorgungsstufe noch eines der anderen Module des Abschnitts VI enthalten. Diese Krankenhäuser nehmen nach § 26 Abs 1 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen an der strukturierten Notfallversorgung teil und es werden keine Abschläge erhoben. Zu den Anforderungen an die Basisnotfallversorgung legt der Beschluss unter anderem fest, dass die betreffenden Krankenhäuser mindestens über die Fachabteilungen Chirurgie oder Unfallchirurgie und Innere Medizin am Standort verfügen müssen (§ 8 Notfallstufen-Regelungen). Eine Fachabteilung setzt dabei angestellte Ärzte des Krankenhauses voraus, die 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sind (§ 5 Abs 2 Nr 2 Notfallstufen-Regelungen). Sofern ein Krankenhaus keiner der beschriebenen Stufen zuzuordnen ist und keine der Voraussetzungen eines Moduls in Abschnitt VI erfüllt, nimmt es gemäß § 3 Abs 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen nicht an dem gestuften System von Notfallstrukturen nach Maßgabe der Notfallstufen-Regelungen teil. § 1 Abs 1 Satz 3 Notfallstufen-Regelungen nennt als Ziel der Regelungen, dass bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung verbindliche Abschläge zu erheben sind.

Auf der Grundlage dieses Stufensystems schlossen der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) am 10.12.2018 die zum 1.1.2019 in Kraft getretene "Vereinbarung über Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung gemäß § 9 Absatz 1a Nummer 5 KHEntgG i.V.m. § 136c Absatz 4 SGB V (Notfallstufenvergütungsvereinbarung)". Krankenhäuser, die eine der definierten Stufen der Notfallversorgung erreichen, erhalten nach § 3 Abs 1 Notfallstufenvergütungsvereinbarung abgestufte jährliche Zuschlagspauschalen in Höhe von 153 000 Euro (Stufe 1), von 459 000 Euro (Stufe 2) und von 688 500 Euro (Stufe 3). Im Falle der Nichtteilnahme eines Krankenhausstandortes an der strukturierten Notfallversorgung nach § 3 Abs 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen erfolgt für jeden vollstationären Behandlungsfall ein Rechnungsabschlag in Höhe von 60 Euro nach § 2 Abs 1 Satz 1 iVm § 1 Abs 1 Satz 2 Nr 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Nr 2 SGB V zugelassenen, als reines Belegkrankenhaus geführten Fachkrankenhauses für Augenheilkunde. Das Krankenhaus ist mit 47 Planbetten in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern aufgenommen. Es erfüllt die Anforderungen an die Basisnotfallversorgung mangels angestellter Ärzte und mangels bestehender Fachabteilungen für Chirurgie oder Unfallchirurgie sowie Innere Medizin nicht.

Das LSG hat die am 17.5.2019 erhobene Klage der Klägerin auf Feststellung der Nichtigkeit der Abschnitte I bis III des Beschlusses des Beklagten abgewiesen. Die Normenfeststellungsklage sei zulässig, aber unbegründet. Die Notfallstufen-Regelungen begegneten keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Nach gesicherter höchstrichterlicher Rechtsprechung könne der Gesetzgeber den Beklagten zur Normsetzung ermächtigen. Die Ermächtigung nach § 136c Abs 4 SGB V sei auch hinreichend bestimmt. Der Beklagte habe formell ordnungsgemäß unter Beachtung seines normativen Gestaltungsspielraums ermächtigungskonform die Notfallstufen rechtmäßig geregelt (Urteil vom 22.6.2022).

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verfassungswidrigkeit des § 136c Abs 4 SGB V. Es fehle an der hinreichenden demokratischen Legitimation des Beklagten zum Erlass derart grundrechtsrelevanter Entscheidungen. Die Norm genüge in der Zusammenschau mit § 9 Abs 1a Nr 5 KHEntgG auch nicht dem Grundsatz des Vorbehalts des Gesetzes. Der Gesetzgeber wälze wesentliche grundrechtsrelevante Entscheidungen auf Dritte ab. Es fehlten konkrete Vorgaben dazu, nach welchen Kriterien das "differenzierte" gestufte System einer Notfallversorgung gestaltet sein solle. Nicht ausreichend sei die Beteiligung von medizinischen "Fachgesellschaften", denen Betroffene nicht zwingend angehören müssten und die deren spezifische Interessen nicht unbedingt verträten. Der Gesetzgeber genüge mit der Vorgabe der "Berücksichtigung" einer vom Beklagten beauftragten Folgenabwägung ohne eigene Befassung hiermit seiner Kontroll- und Beobachtungspflicht nicht. Des Weiteren rügt die Klägerin eine Überschreitung der Ermächtigungsnorm des § 136c Abs 4 SGB V durch den Beschluss des Beklagten. Dieser genüge nicht dem gesetzlichen Auftrag der Schaffung eines "differenzierten" Systems von Notfallstrukturen. Die Aufteilung zwischen verschiedenen Akteuren des Gesundheitswesens in § 136c Abs 4 SGB V einerseits und § 9 Abs 1a Nr 5 KHEntgG andererseits verkürze die Rechtsschutzmöglichkeiten der Betroffenen unzulässig. Der Beklagte verletze den ihm als Normersatzgeber eingeräumten Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum und verstoße gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, indem er mit Blick auf die Besonderheiten spezieller Fachkrankenhäuser eine Schaffung von Ausnahmeregelungen von der Teilnahme an der Notfallversorgung bzw zumindest von der Pflicht zur Zahlung eines Abschlags unterlassen habe.

Nachdem die Klägerin zunächst ihr Begehren auf Nichtigkeitsfeststellung der Abschnitte I bis III der Notfallstufen-Regelungen unter Aufhebung der erstinstanzlichen Entscheidung weiterverfolgt hatte, hat sie ihren Antrag in der mündlichen Verhandlung am 2.4.2025 beschränkt.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 22. Juni 2022 zu ändern und festzustellen, dass § 1 Absatz 1 Satz 3 und § 3 Absatz 2 Satz 1 der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V in der Fassung des Beschlusses vom 19. April 2018 nichtig sind.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist teilweise begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG).

A. Gemäß § 17a Abs 5 GVG prüft das Gericht, das - wie hier - über ein Rechtsmittel gegen eine Entscheidung in der Hauptsache entscheidet, nicht, ob der beschrittene Rechtsweg zulässig ist.

Das LSG hat den Sozialrechtsweg aber auch zu Recht bejaht. Nach § 51 Abs 1 Nr 2 SGG entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden. Angelegenheiten der GKV sind Streitigkeiten, die entweder die versicherungs- oder leistungsrechtlichen Beziehungen der Krankenkassen zu ihren Mitgliedern und zu den Leistungserbringern auf der Grundlage des SGB V oder auch die Beziehungen der Leistungserbringer untereinander betreffen (BSG vom 19.6.2023 - B 6 SF 1/23 R - SozR 4-1500 § 51 Nr 19 RdNr 15). Entscheidend ist, ob das Rechtsverhältnis dem speziellen Recht der GKV unterliegt, die Streitigkeit also ihre Grundlage im Recht der GKV hat und die maßgeblichen Normen dem Recht der GKV zuzuordnen sind (BSG, aaO, mit Verweis auf BSG vom 5.5.2021 - B 6 SF 1/20 R - juris RdNr 30 und BVerwG vom 6.7.2022 - 3 B 31.21 - BVerwGE 176, 66, RdNr 26; siehe zuletzt ausführlich in einer Rechtswegbeschwerde zu § 136b Abs 5a SGB V BVerwG vom 12.5.2025 - 3 B 1.25 - juris, insbesondere RdNr 5 mwN). Dies ist hier der Fall. Rechtsgrundlage der von der Klägerin angegriffenen Notfallstufen-Regelungen des Beklagten ist § 136c Abs 4 SGB V, der dem Beklagten den Auftrag erteilt hat, ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern zu beschließen, das leistungsrechtliche Beziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen ausgestaltet (näher zum mehrschrittig angelegten...