Urteil Nr. B 1 KR 48/24 B des Bundessozialgericht, 2026-02-12
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
| Judgment Date | 12 February 2026 |
| ECLI | ECLI:DE:BSG:2026:120226BB1KR4824B2 |
| Judgment Number | B 1 KR 48/24 B |
vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 8. Juli 2024, Az: L 4 KR 40/23, Urteil
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 8. Juli 2024 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 3691,87 Euro festgesetzt.
- 1
I. Die Klägerin behandelte den internistisch vorerkrankten Versicherten A. M. der beklagten Krankenkasse vom 21.8. bis 4.10.2018 in ihrem Krankenhaus wegen eines nicht heilenden Dekubitusgeschwürs am Kreuzbein (Hauptdiagnose L89.24 nach dem auf den Behandlungsfall 2018 anzuwendenden ICD-10-GM). Sie stellte der Beklagten hierfür auf Grundlage der Fallpauschale J02B insgesamt 14 243,72 Euro in Rechnung, welche die Beklagte vollständig beglich. Der ua mit der Prüfung der Nebendiagnosen beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam im Gutachten vom 17.4.2019 zu dem Ergebnis, dass lediglich die Fallpauschale J08B berechnet werden dürfe. In einem weiteren Gutachten vom 21.11.2019 führte er aus, die Fallpauschale J02C sei abzurechnen. Die Nebendiagnosen E11.90 (Diabetes mellitus, Typ 2, ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet), I69.3 (Folgen eines Hirninfarktes), I50.01 und D62 (akute Blutungsanämie) seien zu löschen, die Diagnosen E11.91 (Diabetes mellitus, Typ 2, ohne Komplikationen, als entgleist bezeichnet) und I87.21 (Venöse Insuffizienz
mit Ulzeration) zu ergänzen. Die Klägerin machte gegenüber der Beklagten deutlich, dass sie die Einschätzung des MDK zu I69.3 weiterhin nicht teilte, und fügte hinzu, dass sie die Nebendiagnose E11.90 streichen und durch die Nebendiagnose E11.61 (Diabetes mellitus, Typ 2, mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen, als entgleist bezeichnet) ersetzen möchte. Daraufhin rechnete die Beklagte 3691,87 Euro gegen eine unstreitige Forderung auf.
- 2
Das SG hat die Beklagte nach Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt. Die Klägerin habe die Nebendiagnosen I69.3 und E11.61 kodieren dürfen. Der Sachverständige habe schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass aufgrund der festgestellten Mobilitätseinschränkungen des Versicherten I69.3 kodiert werden könne. Die Kriterien einer diabetischen Entgleisung seien im Sinne einer instabilen Blutzuckereinstellung mit Wertentgleisung in Richtung diabetischer Stoffwechsellage nach oben gegeben. Das LSG hat mit Einverständnis der Beteiligten durch die Berichterstatterin und ohne mündliche Verhandlung gemäß § 155 Abs 3 und 4, § 124 Abs 2 SGG entschieden. Es hat die Berufung der Beklagten unter Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils zurückgewiesen und ergänzend ausgeführt: Die Klägerin habe die Fallpauschale J02B abrechnen können. Nach dem schlüssigen Sachverständigengutachten habe die Nebendiagnose I69.3 kodiert werden dürfen. Aufgrund aufgetretener hypoglykämischer Zustände habe die Klägerin auch die zunächst angegebene Nebendiagnose E11.90 in E11.61 ändern dürfen. Die Hypoglykämie bzw das hypoglykämische Koma werde im ICD-10-GM als Beispiel für eine sonstige näher bezeichnete Komplikation aufgeführt. Zwar seien nach der Rechtsprechung des BSG Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs 5 PrüfvV geregelten Änderungsmöglichkeiten unzulässig und unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fielen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gelte aber nicht, wenn es - wie hier - nur um quantitative Angaben gehe (zB Dauer und Anzahl von Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS-Codes mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein "Aliud", sondern ein "Minus" oder ein "Maius" zutreffend hätte kodiert werden müssen (Urteil vom 8.7.2024).
- 3
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
- 4
II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) und des Verfahrensmangels (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG).
- 5
1. Die Beklagte legt eine Divergenz im Sinne von § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nicht hinreichend dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits...
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