Urteil Nr. B 1 KR 10/25 R des Bundessozialgericht, 2026-05-28

Die Beteiligten streiten noch über einen Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten von 1210,32 Euro, die sie im Zusammenhang mit einer selbst beschafften, am 21.4.2021 durchgeführten Kryokonservierung von Eizellen im Zeitraum vor dem 1.7.2021 aufgewendet hat.

Die Klägerin beantragte am 8.4.2021 bei der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer Kryokonservierung von Eizellen für eine spätere künstliche Befruchtung, da wegen ihrer Krebserkrankung eine unaufschiebbare, potentiell keimzellschädigende Behandlung (Bestrahlung und Chemotherapie) bevorstehe. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom selben Tag (8.4.2021) und Widerspruchsbescheid vom 30.6.2021 ab: Seit dem 11.5.2019 regele § 27a Abs 4 SGB V einen Anspruch auf Kryokonservierung von Eizellen, Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) sei die Aufgabe übertragen worden, in Richtlinien die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen zu bestimmen. Die Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie vom 17.12.2020 (Kryo-RL) sei am 20.2.2021 in Kraft getreten. Die Leistungen könnten ab dem 1.7.2021 zu Lasten der Krankenkasse in Anspruch genommen werden, da zu diesem Zeitpunkt entsprechende Vergütungsregelungen und Abrechnungsziffern in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) eingeführt worden seien. Bei sog Übergangsfällen bestehe nach § 7 Kryo-RL ab dem Tag des Inkrafttretens der Umsetzung der Richtlinie im EBM-Ä im erforderlichen Umfang Anspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen. Mit Bescheid vom 19.10.2021 und Widerspruchsbescheid vom 13.1.2022 lehnte die Beklagte auch den Leistungsantrag der Klägerin für den Zeitraum ab dem 1.7.2021 ab.

Das SG hat die Beklagte zur Leistungserbringung ab dem 1.7.2021 verurteilt und die Klage hinsichtlich des vorherigen Zeitraums abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Ein Leistungsanspruch auf Kryokonservierung nach dem am 11.5.2019 in Kraft getretenen § 27a Abs 4 SGB V sei erst seit dem 1.7.2021 durchsetzbar. Die Kryo-RL nach § 27a Abs 5 SGB V sei zwar bereits am 20.2.2021 in Kraft getreten. Nach der Konzeption des SGB V bestehe ein Sachleistungsanspruch im Vertragsarztsystem aber erst mit Inkrafttreten der für eine Sachleistung erforderlichen Abrechnungsmöglichkeit. Der EBM-Ä bestimme nach § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Im Fall von Beschlüssen des GBA über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei der EBM-Ä nach § 87 Abs 5b Satz 1 SGB V innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieser Beschlüsse anzupassen. Erst dann bestehe der individuelle Anspruch. Andernfalls wäre die Ausnahmeregelung in § 87 Abs 2a Satz 11 SGB V für Leistungen nach § 27b SGB V (Einholung einer Zweitmeinung) überflüssig, nach der Versicherte die Leistungen bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs 1 SGB V in Anspruch nehmen dürften, sofern der Bewertungsausschuss drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des GBA keine Regelung im EBM-Ä getroffen habe. Ähnlich verhalte es sich mit der Regelung in § 87 Abs 5c Satz 4 und 5 SGB V. Diese Auslegung decke sich mit der BSG-Rechtsprechung zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V (Hinweis auf BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 13). Für diese Auslegung spreche auch eine teleologische Betrachtung. Würde Versicherten nach Inkrafttreten neuer anspruchsbegründender Richtlinien des GBA generell in der Übergangszeit bis zur Umsetzung im EBM-Ä ein Kostenerstattungsanspruch zugestanden, wäre das Sachleistungsprinzip durchbrochen. Auf § 7 Kryo-RL komme es daher nicht an (Urteil vom 27.2.2025).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 27a Abs 4 und 5 SGB V iVm der Kryo-RL. Der gesetzliche Leistungsanspruch aus § 27a Abs 4 SGB V habe sich durch Erlass der Kryo-RL zum 20.2.2021 zu einem durchsetzbaren Individualanspruch der Versicherten konkretisiert. Das Inkrafttreten entsprechender EBM-Ä-Ziffern sei hingegen keine Voraussetzung für das Bestehen des Anspruchs. Aus § 87 Abs 5b SGB V ergebe sich nicht, dass die Anpassung des EBM-Ä Anspruchsvoraussetzung sei. Dies lege auch die Gesetzesbegründung nahe, in der es heiße, dass mit der Länge der Beratungszeit die Unsicherheit steige, inwieweit die bereits vom GBA beschlossenen Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden könnten (BT-Drucks 18/4095 S 95). Auch der GBA sei nicht ermächtigt, den Anspruch der Versicherten vom formalen Akt der Umsetzung im EBM-Ä abhängig zu machen. Die BSG-Rechtsprechung zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden stehe dem nicht entgegen. Diese beziehe sich nur auf Fälle, in denen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erst durch die Empfehlung des GBA in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen worden seien, nicht - wie hier - auf Fälle, in denen der Gesetzgeber selbst den Leistungsanspruch geregelt habe. Die Kryokonservierung werde seit mehr als 45 Jahren in der Fortpflanzungsmedizin als übliche Methode angewandt. Bis zur Aufnahme in den EBM-Ä stehe Versicherten daher ein Kostenerstattungsanspruch zu.

Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 8. April 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. Juni 2021 und das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 27. Februar 2025 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des Urteils des Sozialgerichts Gießen vom 6. Dezember 2023 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte Kryokonservierung in Höhe von 1210,32 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Kostenerstattung für die im Zusammenhang mit der Kryokonservierung vor dem 1.7.2021 aufgewendeten Kosten zu.

Der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V setzt ua voraus, dass dem Versicherten ein entsprechender Sachleistungsanspruch zugestanden hat (stRspr; vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN). Daran fehlt es hier für den Zeitraum der Selbstbeschaffung vor dem 1.7.2021.

1. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V). Von der Krankenbehandlung umfasst sind nach § 27a Abs 1 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Maßnahmen der Kryokonservierung von Keimzellen fallen hierunter nicht unmittelbar (stRspr; vgl zB BSG vom 25.5.2000 - B 8 KN 3/99 KR R - BSGE 86, 174 = SozR 3-2500 § 27a Nr 1; BSG vom 17.2.2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 15). § 27a Abs 4 SGB V erweitert aber den Anspruch auf Krankenbehandlung um die Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs 1 SGB V vornehmen zu können (vgl BT-Drucks 19/6337 S 87 f). Reichweite und Gestalt des dadurch geregelten Leistungsanspruchs der Versicherten ergeben sich - wie bei fast allen Ansprüchen auf Krankenbehandlung - aus einem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen, einschließlich des Leistungserbringungsrechts (stRspr; vgl zB BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr 1, RdNr 10 mwN). Dies sind hier insbesondere Richtlinien des GBA nach § 27a Abs 5 SGB V (dazu a) und deren Umsetzung im EBM-Ä nach § 87 SGB V (dazu b).

a) Zunächst setzt der Anspruch auf Kryokonservierung nach § 27a Abs 4 SGB V den Erlass der Richtlinien des GBA nach § 27a Abs 5 iVm § 92 Abs 1 Satz 1 und 2 Nr 10 SGB V voraus, in denen Regelungen über die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen zu treffen sind (vgl BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 21/23 R - SozR 4-2500 § 27a Nr 24 RdNr 10 mwN). Die Richtlinie des GBA zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie vom 16.7.2020 (BAnz AT 19.2.2021 B7; Kryo-RL) ist am 20.2.2021 in Kraft getreten.

Der Senat hat bereits entschieden, dass der GBA nicht verpflichtet war, die konkretisierenden Regelungen rückwirkend in Kraft zu setzen (kritisch hierzu etwa Schifferdecker, NZS 2025, 395). Dies folgt bereits aus dem Wortlaut des § 27a Abs 5 SGB V. Danach ist der GBA (nur) ermächtigt, die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen zu regeln. Daraus lässt sich keine Kompetenz ableiten, über den Beginn des Leistungsanspruchs verbindlich zu entscheiden. Im Übrigen besteht der Leistungsanspruch Versicherter erst ab Umsetzung im EBM-Ä nach § 87 SGB V (dazu b).

b) Der Leistungsanspruch setzt die Umsetzung des Richtlinien-Beschlusses des GBA im EBM-Ä voraus. Dies ergibt sich aus einem Zusammenspiel von Regelungen des Leistungs- und Leistungserbringungsrechts im SGB V (dazu aa). Etwas...