Urteil Nr. B 1 KR 10/19 R des Bundessozialgericht, 2019-11-19

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date19 2019
ECLIDE:BSG:2019:191119UB1KR1019R0
Judgement NumberB 1 KR 10/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf - kein Eintritt der Verwirkung - Prüftiefe der Krankenhausabrechnung - Nichtigkeit der Zahlungsregelung des § 11 Abs 2 KHBV - Verjährung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser
Leitsätze

1. Stellt das Krankenhaus der Krankenkasse eine Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf, hindert dies den Eintritt der Verwirkung.

2. Die von der Krankenkasse gewählte Prüftiefe der Krankenhausabrechnung bestimmt, welche Erkenntnisquellen dafür maßgeblich sind, ob ein ins Auge springender Korrekturbedarf der Schlussrechnung besteht.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 24. Januar 2019 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3184,75 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten L (im Folgenden: Versicherter) stationär vom 26. bis 28.4.2009 wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche. Sie kodierte ua die Prozeduren nach dem 2009 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-378.26 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators, Aggregat- und Sondenentfernung, Defibrillator mit biventrikulärer Stimulation) und 5-378.a0 (Einsatz eines Excimer-Lasers) und berechnete hierfür einschließlich Zu- und Abschlägen 5001,43 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2009 DRG> F18A - Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters/Defibrillators ohne Aggregatwechsel, Alter iHv 8933,13 Euro; Verlegungsabschlag iHv 4164 Euro; Schlussrechnung vom 11.5.2009). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Klärung der Frage: "War die präoperative Aufnahme medizinisch begründet?" Der MDK verneinte dies. Die Beklagte zahlte daraufhin lediglich 4654,41 Euro. Sie teilte der Klägerin auf ihren Widerspruch mit, sie verbleibe bei ihrer Auffassung (8.6.2010). Die Klägerin erteilte eine neue Schlussrechnung (13.11.2013), mit der sie die Verweildauer um einen Tag kürzte, aber erfolglos ein Zusatzentgelt (ZE) für den Einsatz eines Excimer-Lasers forderte (3190 Euro; insgesamt einschließlich Zu- und Abschlägen 7839,16 Euro; Verlegungsabschlag iHv 4511 Euro). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 3184,75 Euro abgewiesen: Die weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr geltend gemachte Nachforderung sei verwirkt (Urteil vom 10.4.2017). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Eine KK dürfe auch dann darauf vertrauen, dass das Krankenhaus keine weiteren Nachforderungen erheben werde, wenn sie - wie hier - den MDK mit der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Schlussrechnung beauftragt habe (Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 62). Die fehlende Kodierung eines ZE für den Einsatz eines Excimer-Lasers stelle auch keinen offensichtlichen und ins Auge springenden Fehler dar. Ein solcher müsse sich aus der Rechnung selbst ohne Weiteres und auf augenfällige Art und Weise ergeben und nicht erst durch einen Abgleich mit anderen übermittelten Daten (Urteil vom 24.1.2019).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 242 BGB. Die Schlussrechnung sei offensichtlich unschlüssig gewesen. Sie habe in der Entlassungsanzeige die Prozeduren 5-378.26 und 5-378.a0 (Einsatz eines Excimer-Lasers) nach dem 2009 geltenden OPS kodiert. Zudem habe es sich um eine neue Behandlungsmethode gehandelt. Die fehlende Berechnung des ZE hätte der Beklagten daher ins Auge springen müssen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 24. Januar 2019 und des Sozialgerichts Hamburg vom 10. April 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 3184,75 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 Prozent ab dem 4. Dezember 2013 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin gegen das die Klage abweisende Urteil des SG zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (§ 54 Abs 5 SGG; vgl zB BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 7; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 3184,75 Euro nebst Zinsen. Streitgegenstand ist allein die Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen auf der Grundlage einer um einen Tag gekürzten Verweildauer aber unter Einbeziehung eines ZE für den Einsatz eines Excimer-Lasers gemäß der korrigierten Schlussrechnung vom 13.11.2013. Dieser streitgegenständliche weitere Vergütungsanspruch ist verwirkt. Ein Zinsanspruch ist mangels einer durchsetzbaren Hauptforderung nicht gegeben.

1. Der erkennende Senat muss nicht darüber entscheiden, ob die Beklagte verpflichtet war, für die Krankenhausbehandlung des Versicherten im Zeitraum vom 26. bis zum 28.4.2009 über das bereits Geleistete hinaus ein ZE zu vergüten. Auch wenn die Klägerin aufgrund des Einsatzes eines Excimer-Lasers zunächst einen Anspruch auf Zahlung weiterer 3184,75 Euro gehabt haben sollte, war er jedenfalls mit Ablauf des Jahres 2010 verwirkt. Die Klägerin war zwar weder durch landesvertragliche Regelungen nach Ablauf von sechs Wochen nach der Erstellung der Schlussrechnung (dazu a) noch wegen Eintritts der Verjährung (dazu b) von der Geltendmachung ihres Restzahlungsanspruchs gegenüber der Beklagten ausgeschlossen. Sie war jedoch nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) daran gehindert, einen nach Begleichung der Schlussrechnung vom 11.5.2009 verbliebenen zusätzlichen Zahlungsanspruch erst im November 2013 geltend zu machen. Die Voraussetzungen für den Eintritt der Verwirkung (dazu c) waren im Jahr 2013 trotz der von der Beklagten eingeleiteten Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c SGB V erfüllt (dazu d).

a) § 11 Abs 2 des Vertrages "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" (§ 112 Abs 1 SGB V zu § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft eV (HKG) und verschiedenen KKn und Landesverbänden von KKn (im Folgenden: KHBV) (zur Verbindlichkeit des Vertrages auch für nicht am Vertragsschluss beteiligte Krankenhäuser und KKn vgl § 112 Abs 2 Satz 2 SGB V sowie BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4 RdNr 20) steht der Korrektur der Schlussrechnung nicht entgegen. Die Zahlungsregelung des § 11 Abs 2 KHBV ist nämlich nichtig. Nach dieser Regelung können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung (nur) innerhalb von sechs Monaten geltend gemacht werden (Satz 1). Die gleiche, von der Klägerin nicht eingehaltene Frist von sechs Monaten gilt auch für Nachforderungen der Krankenhäuser (Satz 2). Nach der Rspr des erkennenden Senats, die sich zeitlich auf die 2013 eingeklagte Forderung erstreckt, verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus einzuschränken (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35 ff; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 45; zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20). Um eine solche, die Überprüfungsmöglichkeit der KKn zeitlich einschränkende materiell-rechtliche Ausschlussfrist handelt es sich, wenn Einwendungen rechnerischer und sachlicher Art (auch nach Bezahlung der Rechnung) nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können. Denn KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 2 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 275 Nr 20), ohne dass dem § 275 Abs 1c SGB V (eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007) entgegensteht. Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V bewirkt schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39 mwN; BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr 57, RdNr 21). Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht zudem unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 f mwN; vgl zum Ganzen BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr 57, RdNr 10 f).

Die Teilnichtigkeit des § 11 Abs 2 Satz 1 KHBV hat nach dem Rechtsgedanken des § 139 BGB die Gesamtnichtigkeit der Regelung und damit auch die Nichtigkeit des § 11 Abs 2 Satz 2 KHBV zur Folge (vgl hierzu im Einzelnen BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr 57, RdNr 12).

b) Die Nachforderung von Krankenhausvergütung war nach den gesetzlich vorgesehenen Fristen 2013 nicht verjährt. Vergütungsansprüche...

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