Urteil Nr. B 1 KR 29/17 R des Bundessozialgericht, 2018-04-24

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date24 s 2018
ECLIDE:BSG:2018:240418UB1KR2917R0
Judgement NumberB 1 KR 29/17 R
Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden zur Vorbereitung von Therapieentscheidungen - Vorliegen einer spürbar positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf - Abklären lebensbedrohlicher Risiken von Therapieoptionen - hier: selbstbeschaffte PET/CT
Leitsätze

1. Versicherte können unter den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung auch noch nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden beanspruchen, um Therapieentscheidungen vorzubereiten.

2. Eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf kann auch darin liegen, die lebensbedrohlichen Risiken von Therapieoptionen abzuklären.

Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 28. März 2017 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer kombinierten Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT).

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert gewesene, 2012 verstorbene Ehefrau des Klägers (im Folgenden: Versicherte) litt an einem Karzinom des Dickdarms. Nach Resektion (25.10.2011) und adjuvanter Chemotherapie zeigte ein Computertomogramm (CT) ua eine im linken anterioren Oberlappen an die Aorta angrenzende pulmonale Raumforderung (1 bis 2 cm). Die Versicherte wies einen starken Nikotinabusus auf. Der behandelnde Onkologe überwies die Versicherte an die "Gemeinschaftspraxis für PET-CT" (H. ) zur differentialdiagnostischen Abklärung. Die Gemeinschaftspraxis führte eine PET/CT durch (23.2.2012) und berechnete der Versicherten hierfür nach der Gebührenordnung für Ärzte 1198,71 Euro, die die Versicherte beglich. Die Beklagte lehnte, beraten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Kostenerstattung ab (Antrag vom 19.3.2012, Bescheid vom 29.3.2012, Widerspruchsbescheid vom 4.10.2012). Das SG hat die Klage abgewiesen: Es fehle jedenfalls an der Kausalität zwischen der Ablehnungsentscheidung der Beklagten und der Selbstbeschaffung. Diese sei auch nicht unaufschiebbar gewesen (Gerichtsbescheid vom 7.4.2014). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Es hat auf die Gründe des Gerichtsbescheids verwiesen und weiter ausgeführt, die selbstbeschaffte Leistung gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Eine für die PET/CT als GKV-Leistung erforderliche richtlinienkonforme Indikation habe nicht vorgelegen. Es ergebe sich auch kein Anspruch aus § 2 Abs 1a SGB V. Jedenfalls hätten andere Standarddiagnostiken zur Verfügung gestanden (Urteil vom 28.3.2017).

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung der Anlage I Nr 14 § 1 Ziff 1 und 4 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung und des § 2 Abs 1a SGB V, Art 2 Abs 2 S 1 GG und des § 103 SGG. Die Versicherte habe danach Anspruch auf eine differentialdiagnostisch gebotene Untersuchung mittels PET/CT gehabt. Entgegenstehende Feststellungen des LSG stellten unter Nichtbeachtung der Beweisanträge eine vorweggenommene Beweiswürdigung dar.

Der Kläger beantragt sinngemäß,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 28. März 2017 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 7. April 2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29. März 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 2012 aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung von 1198,71 Euro zu verurteilen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 28. März 2017 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Der Senat kann über die Revision des Klägers als Sonderrechtsnachfolger (§ 56 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB I) seiner verstorbenen Ehefrau, der Versicherten, ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs 2 SGG).

Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG).

Ob dem Kläger ein Anspruch auf Erstattung von 1198,71 Euro Kosten für die von der Versicherten selbst beschaffte PET/CT zusteht, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen. Das angefochtene Urteil ist deshalb aufzuheben und die Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen. Das LSG hat einen Anspruch nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V verneint. In revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise ist es nach den den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) davon ausgegangen, dass ein Anspruch sich nicht aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V wegen Selbstbeschaffung nach vorausgegangener rechtswidriger Leistungsablehnung durch die beklagte KK ergibt (dazu 1.). Der erkennende Senat kann aber auf der Grundlage der LSG-Feststellungen nicht entscheiden, ob ein Anspruch auf Kostenerstattung aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit besteht. Soweit das LSG den Anspruch verneint hat, weil im Falle der Versicherten keine der vom GBA anerkannten Indikationen für die PET/CT als GKV-Leistung vorgelegen habe (vgl Anlage I Nr 14 § 1 Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung - Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung MVVRL> - idF vom 20.10.2011, BAnz 2012 Nr 22 S 535, mWv 9.2.2012), hat der Kläger die dafür maßgeblichen Feststellungen des LSG mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffen (dazu 2.). Die Verneinung dieses Anspruchs erweist sich auch nicht aus anderen Gründen als zutreffend. Auch insoweit fehlt es an ausreichenden Feststellungen des LSG (dazu 3.). Für den Fall, dass die PET/CT-Leistung, die sich die Versicherte verschafft hat, eine Leistung ist, die nach Anlage II Nr 39 MVVRL ausgeschlossen ist, kommt zudem ein Anspruch des Klägers aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V wegen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nach § 2 Abs 1a SGB V in Betracht. Der Anspruch umfasst nicht nur Behandlungs-, sondern auch Untersuchungsleistungen (dazu 4.). Das LSG wird die gebotenen Feststellungen nachzuholen haben (dazu 5.).

1. Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs gemäß § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V (idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung GSG> vom 21.12.1992, BGBl I 2266) sind nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "… hat sie KK> eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 15 mwN). Daran fehlt es bereits, wenn die KK vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats; vgl BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 10 mwN). Ist eine vorherige Befassung der KK nicht möglich gewesen, kommt ein Anspruch wegen Selbstbeschaffung einer unaufschiebbaren Leistung (§ 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V) in Betracht (dazu 2.). Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers wegen rechtswidriger Leistungsablehnung (§ 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V) scheidet danach aus: Die Versicherte beschaffte sich die PET/CT, ohne zuvor einen Antrag bei der Beklagten gestellt zu haben.

2. Ob die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b GSG) wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung des GKV-Leistungskatalogs unter Achtung des Qualitätsgebots erfüllt sind (dazu a), bedarf hingegen weiterer Ermittlungen. Soweit das LSG einen Kostenerstattungsanspruch schon wegen eines fehlenden Sachleistungsanspruchs der Versicherten auf Versorgung mit einer PET/CT verneint hat, hat der Kläger die zugrunde liegende Feststellung wirksam angegriffen (dazu b).

a) Die Rechtsnorm bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen … und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Die medizinische Dringlichkeit ist indes nicht allein ausschlaggebend. Der Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 und 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine KK. Durch die Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs 3 SGB V soll lediglich in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der GKV garantierten Versicherungsschutz geschlossen werden. Trotz Unaufschiebbarkeit hat die KK nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Maßnahme beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen ist. Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 21; BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (vgl zB BSGE 88, 62, 75 = S...

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