Urteil Nr. B 1 KR 25/18 R des Bundessozialgericht, 2019-05-28

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date28 l 2019
ECLIDE:BSG:2019:280519UB1KR2518R0
Judgement NumberB 1 KR 25/18 R
Krankenversicherung - Leistungskatalog - gesetzlicher Ausschluss von Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung - Verfassungsmäßigkeit
Leitsätze

Der gesetzliche Ausschluss von Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung verletzt weder das Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip noch das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit noch den allgemeinen Gleichheitssatz.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 7. September 2017 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit einer Raucherentwöhnungstherapie und dem Arzneimittel "Nicotinell" sowie Kostenerstattung.

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte bei ua arterieller Hypertonie und chronisch obstruktiver Lungenwegserkrankung (COPD) gestützt auf eine vertragsärztliche Verordnung von Dr. R. die Versorgung mit einer "Raucherentwöhnungstherapie nach § 27 und § 43 SGB V" (ärztliche Behandlungskosten 300 Euro) als Einzeltherapie sowie mit Medikamenten zur Behandlung ihrer Nikotinsucht. Die Beklagte bewilligte der Klägerin bis zu 255 Euro für die "beantragte Patientenschulung" und lehnte eine weitergehende Versorgung der Klägerin ab, insbesondere mit Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung (Bescheid vom 28.3.2012; Widerspruchsbescheid vom 7.8.2012). Die Klägerin ist in den Vorinstanzen mit ihrem Begehren auf Raucherentwöhnungstherapie als Krankenbehandlung einschließlich des Arzneimittels "Nicotinell" für die Zukunft und Erstattung von 1251,57 Euro entstandener Kosten ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, das der Raucherentwöhnung dienende Arzneimittel "Nicotinell" sei von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen (§ 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V). Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf verhaltenstherapeutische Behandlung zur Raucherentwöhnung. § 22 Abs 2 Nr 1a der Psychotherapie-Richtlinie (Psych-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) erfasse keine Verhaltenstherapie zur Raucherentwöhnung. Im Übrigen gehöre der behandelnde Vertragsarzt Dr. R. nicht zum Kreis der berechtigten Leistungserbringer (Urteil vom 7.9.2017).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 27 Abs 1 SGB V, Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip, Art 2 Abs 2 GG sowie § 27 Abs 1 SGB V iVm Art 3 Abs 1 GG. Es handele sich bei der Tabak- und Nikotinabhängigkeit um eine Erkrankung mit schwerwiegenden Folgen. Der gesetzliche Ausschluss von Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung sei mit dem Grundgesetz nicht vereinbar. Die Raucherentwöhnungstherapie komme nicht nur als Psychotherapie iS der Psych-RL, sondern auch als niedrigschwellige ärztliche Therapiegespräche in Betracht.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 7. September 2017 und des Sozialgerichts Schleswig vom 19. Juni 2015 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 28. März 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. August 2012 zu verurteilen, sie zukünftig mit einer ärztlichen Raucherentwöhnungstherapie einschließlich dem Arzneimittel "Nicotinell" aufgrund ärztlicher Verordnung zu versorgen und ihr 1251,27 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen. In Bezug auf die von der Klägerin begehrte ärztliche Raucherentwöhnungstherapie ist die Klage allerdings bereits unzulässig (dazu 1). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf künftige Versorgung mit dem Arzneimittel "Nicotinell" zur Raucherentwöhnung und Erstattung der hierfür bereits aufgewendeten Kosten (dazu 2). Sie hat auch keinen Anspruch auf Erstattung der in der Vergangenheit für ärztliche Behandlung aufgewendeten Kosten (dazu 3).

1. Die auf Versorgung mit einer "ärztlichen Raucherentwöhnungstherapie" gerichtete Klage ist unzulässig. Für das Begehren der Klägerin ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (dazu a). Deren Voraussetzungen sind nicht erfüllt: Es fehlt an der erforderlichen Verwaltungsentscheidung (dazu b).

a) Der Anspruch auf ärztliche Behandlung ist gerichtlich durch eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) geltend zu machen, weil über die begehrte Leistung zunächst ein Verwaltungsakt zu ergehen hat (stRspr, vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 28, RdNr 9; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr 21, RdNr 10; BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 37a Nr 1 RdNr 9). Nach § 19 S 1 SGB IV werden Leistungen der GKV auf Antrag erbracht, soweit sich aus den für sie geltenden Vorschriften nichts Abweichendes ergibt. Zum Leistungskatalog der GKV gehörende vertragsärztliche Leistungen nehmen die Versicherten nach dem Regelungssystem des SGB V grundsätzlich unmittelbar unter Vorlage ihrer elektronischen Gesundheitskarte bei einem für die jeweilige Leistung zugelassenen Vertragsarzt in Anspruch (stRspr, vgl zB BSGE 124, 1 = SozR 4-2500 § 27 Nr 29, RdNr 8 ff mwN). Erhalten sie eine Leistung nicht im Naturalleistungssystem, müssen sie diese bei ihrer KK beantragen, um ihr zu ermöglichen, den Leistungsanspruch in einem Verwaltungsverfahren zu prüfen und ggf die begehrte Behandlung als Sachleistung zu erbringen. Erst die Leistungsablehnung durch Verwaltungsentscheidung eröffnet den Klageweg.

b) An einer ablehnenden Verwaltungsentscheidung fehlt es in Bezug auf die von der Klägerin im Klageverfahren begehrte "ärztliche Raucherentwöhnungstherapie". Die Beklagte gab dem Antrag der Klägerin dem Grunde nach statt, sie mit einer "Raucherentwöhnungstherapie nach § 27 und § 43 SGB V" als ärztliche Einzeltherapie in zehn Sitzungen zu versorgen. Sie bewilligte nämlich die "beantragte Patientenschulung für längstens 10 Sitzungen" und beschränkte lediglich die Höhe der Erstattung auf 255 Euro. Die Bezugnahme auf die "beantragte" Leistung schließt es aus, darin die Ablehnung der beantragten Leistung unter Bewilligung einer anderen, von der Klägerin nicht beantragten Leistung, zu sehen. Die Klägerin beantragte im Widerspruchsverfahren keine über den ursprünglichen Antrag hinausgehende ärztliche Therapie. Die Beklagte zog in ihrem Widerspruchsbescheid ihre Bereitschaft nicht in Zweifel, die beantragten ärztlichen zehn Therapie-Sitzungen im Umfang der bewilligten Kosten zu leisten.

2. Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf künftige Versorgung mit dem Arzneimittel "Nicotinell" zur Raucherentwöhnung aufgrund ärztlicher Verordnung noch auf Erstattung der in der Vergangenheit hierfür aufgewendeten Kosten. Der Anspruch auf Kostenerstattung für die Vergangenheit reicht nicht weiter als der entsprechende Naturalleistungsanspruch auf künftige Versorgung. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 102, 30 = SozR 4-2500 § 34 Nr 4, RdNr 9 - Gelomyrtol forte; BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 14 - Brachytherapie; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 12 mwN). Daran fehlt es. Die Klägerin hat keinen Naturalleistungsanspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung - hier: "Nicotinell", weil diese Mittel nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog der GKV gehören (dazu a). Der gesetzliche Leistungsausschluss aus dem GKV-Leistungskatalog verstößt nicht gegen Verfassungsrecht. Er ist mit den Grundrechten aus Art 2 Abs 2 GG und 2 Abs 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip (dazu b) und dem allgemeinen Gleichheitssatz vereinbar (dazu c).

a) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V ausgeschlossen sind (§ 31 Abs 1 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 18 Buchst a DBuchst aa Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz - GMG - vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004). Von der Versorgung sind ua Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V (vgl § 34 Abs 1 S 7 bis S 9 SGB V idF durch Art 1 Nr 22 Buchst a DBuchst cc GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, 2194). Die Richtlinien des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AMRL) wiederholen unter F § 14 Abs 2 den Text des § 34 Abs 1 S 8 SGB V (AMRL idF vom 18.12.2008/22.1.2009, BAnz Nr 49a vom 31.3.2009, zuletzt geändert am 21.2.2019, BAnz AT 23.4.2019 B1, in Kraft getreten am 24.4.2019). Nach F § 14 Abs 3 sind die nach § 14 Abs 2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel in einer Übersicht als Anlage II der AMRL zusammengestellt. In dieser Übersicht ist das Fertigarzneimittel "Nicotinell" (Wirkstoff N 07 BA 01 Nicotin) aufgeführt, auf das sich das Leistungsbegehren der Klägerin bezieht.

"Nicotinell" dient nach den nicht angegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG), sich aus dem Gesamtzusammenhang ergebenden Feststellungen des LSG als Arzneimittel zur Raucherentwöhnung. Dies entspricht auch der Listung des GBA in der Anlage II der AMRL. Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck unterliegt...

Um weiterzulesen

FORDERN SIE IHR PROBEABO AN

VLEX uses login cookies to provide you with a better browsing experience. If you click on 'Accept' or continue browsing this site we consider that you accept our cookie policy. ACCEPT