Urteil Nr. B 1 KR 3/20 R des Bundessozialgericht, 2020-10-27

Datum der Entscheidung:2020/10/27
 
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Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 20. Februar 2020 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für Liposuktionsbehandlungen.

Die Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) krankenversichert. Sie beantragte am 14.4.2016 die Versorgung mit einer operativen Entfernung ihres Lipödems und fügte einen Kostenvoranschlag der Praxis für Operative Lymphologie C. GmbH (C-GmbH) in Höhe von 13 622,67 Euro für Operationen an "Beinen außen", "Beinen innen" und "Armen" bei. Am 27.4.2016 schloss die Klägerin einen als "Behandlungsvertrag" überschriebenen Vertrag mit der C-GmbH. In diesem verpflichtete sie sich gegenüber der C-GmbH zur eigenen und privaten Zahlung von 13 622,67 Euro entsprechend dem Kostenvoranschlag für die drei geplanten Operationen. Zugleich schloss sie mit einem Anästhesiologen einen Vertrag, in dem eine Vergütung pro Operation der Beine von 850 Euro und die Operation der Arme von 650 Euro nach der Gebührenordnung für Ärzte vereinbart wurde.

Die Beklagte lehnte die Bewilligung der beantragten Leistung ab, weil die ambulante Entfernung von Lipödemen eine neue Behandlungsmethode sei (Bescheid vom 4.7.2016; Widerspruchsbescheid vom 1.2.2017). In der Zeit vom 6.10.2016 bis zum 13.1.2017 ließ die Klägerin die Liposuktionen stationär durchführen (Rechnungen vom 24.10., 2.12.2016 und 16.1.2017) und wendete hierfür 15 969,09 Euro auf. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 22.11.2017), das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 20.2.2020). Es hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der entstandenen Behandlungskosten aufgrund einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a Satz 7 SGB V), weil sie sich die Leistung mit dem Abschluss des Behandlungsvertrags schon vor Ablauf der Frist von jedenfalls drei Wochen selbst beschafft habe. Auf den Vertragsschluss sei abzustellen, weil die Klägerin mit diesem alle rechtlich maßgeblichen Erklärungen abgegeben und entgegengenommen habe, durch die das schuldrechtliche Austauschverhältnis zwischen ihr und der C-GmbH festgelegt worden sei. Auf das konkrete Datum der Ausführung der Operationen komme es nicht an, weil ihm für die Begründung der Rechtspflichten und der Höhe des entstandenen Aufwands keine maßgebliche Bedeutung mehr zukomme.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin eine Verletzung von § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V geltend. Sie habe sich erst beginnend mit dem 6.10.2016 die beantragte Leistung selbst beschafft. Eine Leistungsbeschaffung durch einen Behandlungsvertrag sei nicht erfolgt. Der geschlossene Vertrag enthalte keine gegenseitigen Verpflichtungen, die einer Selbstbeschaffung der Leistung gleichzusetzen wären. Für den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung sei daher auf den Beginn der Behandlung in der Klinik und folglich auf die Operationsdaten abzustellen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 20. Februar 2020 und des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 22. November 2017 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 4. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Februar 2017 zu verurteilen, ihr 15 939,00 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbstbeschafften Liposuktionen. Die Voraussetzungen einer Kostenerstattung aufgrund einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V sind nicht erfüllt (dazu 2.). Die Klägerin kann einen Kostenerstattungsanspruch auch nicht auf andere Anspruchsgrundlagen stützen (dazu 3.).

1. Die auf Kostenerstattung gerichtete Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) zulässig. Soweit die Klage ursprünglich auch als isolierte Leistungsklage bei Genehmigungsfiktion - verstanden als Verwaltungsakt - auszulegen war, geht diese mit Änderung der Rechtsprechung des Senats zur Rechtsnatur einer Genehmigungsfiktion ins Leere (vgl dazu das Senatsurteil vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - juris).

2. Die Klage ist aber unbegründet. Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V sind nicht erfüllt. Zwar hat die Beklagte den die beantragte Liposuktion ablehnenden Bescheid nicht innerhalb der durch § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V vorgegebenen Bescheidungsfrist, sondern erst knappe drei Monate später erlassen. Die Klägerin war jedoch infolge der Unterschrift unter einen Behandlungsvertrag und auf einen begleitenden Vertrag über eine Anästhesieleistung bereits am 27.4.2016 auf die von ihr dann auch in Anspruch genommene Behandlung bei der C-GmbH vorfestgelegt. Ein Fall des Systemversagens infolge Zeitablaufs, wie ihn § 13 Abs 3a SGB V zur Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs macht, liegt deshalb nicht vor.

a) Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen nach § 13 Abs 3a SGB V auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die KK aufgrund einer Genehmigungsfiktion.

Nach § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V hat die KK über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum...

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