Urteil Nr. B 1 KR 21/20 R des Bundessozialgericht, 2020-12-17
| Judgment Date | 17 Diciembre 2020 |
| ECLI | DE:BSG:2020:171220UB1KR2120R0 |
| Judgement Number | B 1 KR 21/20 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
1. Für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (Bestätigung von BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 46).
2. Ist eine Klassifikation nicht so präzise formuliert, dass ihre Bedeutung bei fehlender Definition oder normativer Bezugnahme auch nicht aus einem medizinisch-wissenschaftlichen Begriffsverständnis für den jeweiligen Fachkreis ohne Weiteres ersichtlich ist, ist der Kern des verwandten Begriffs maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt.
TenorAuf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 28. Mai 2020 und des Sozialgerichts Hamburg vom 23. Januar 2018 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2236,50 Euro zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten in allen Rechtszügen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2236,50 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Die Beklagte ist Trägerin eines Krankenhauses, das nach § 108 SGB V zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist. Dort wurde in der Zeit vom 8.2. bis 1.3.2011 der bei der klagenden Krankenkasse versicherte, am 7.2.1956 geborene E (im Folgenden: Versicherter E) vollstationär behandelt. Die Beklagte stellte der Klägerin am 4.3.2011 für diese Behandlung einen Betrag von 6305,07 Euro in Rechnung. Dem lag die Fallpauschale (Diagnosis Related Group DRG>) K44Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten) auf Grundlage der Kodierung insbesondere der Hauptdiagnose ICD-10 E11.75 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes Mellitus Typ 2 mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet), und des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) zugrunde. Die Klägerin bezahlte die Rechnung zunächst in voller Höhe und beanstandete sie nicht.
Mit Urteil vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) entschied der 1. Senat des BSG, dass für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen ein Mindestalter der Versicherten von 60 Jahren erforderlich sei. Daraufhin bat die Klägerin die Beklagte mit Schreiben vom 14.12.2015 um eine Rechnungskorrektur, weil diese den OPS 8-550.1 fehlerhaft kodiert habe. Der Versicherte E sei zum Zeitpunkt der Behandlung noch keine 60 Jahre alt gewesen. Die Beklagte lehnte eine Neuberechnung ab.
Die dagegen am 23.12.2015 erhobene, auf Zahlung von 2236,50 Euro gerichtete Klage hat das SG abgewiesen. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Klägerin auf Reduzierung der bereits gezahlten Krankenhausrechnung scheitere daran, dass die Prüfung erst etwa viereinhalb Jahre nach Rechnungslegung und vollständigem Rechnungsausgleich eingeleitet worden sei. Zu diesem Zeitpunkt sei ein möglicher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Krankenhausvergütung bereits verwirkt gewesen (Urteil vom 23.1.2018).
Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Zwar sei die Forderung nicht verwirkt. Die Beklagte habe jedoch zu Recht die DRG K44Z abgerechnet und dabei insbesondere zutreffend die Prozedur 8-550.1 nach dem OPS 2011 kodiert. Die Klägerin könne dagegen nicht mit Erfolg einwenden, eine geriatrische Behandlung des seinerzeit nur 55-jährigen Versicherten sei schon wegen seines Alters ausgeschlossen. Der Senat folge der Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - nicht, weil OPS 8-550.1 ein Mindestalter für die Abrechnung einer geriatrischen Behandlung nicht vorgebe (Urteil vom 28.5.2020).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 39 Abs 1 Satz 3, § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 Satz 10 KHG, § 7 Satz 1 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG iVm OPS (2011) 8-550.1. Das Patientenalter des Versicherten E von unter 60 Jahren schließe eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung aus. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch sei auch nicht verwirkt. Nach einem den Zinsanspruch betreffenden Teil-Unterwerfungsvergleich
beantragt die Klägerin,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 28. Mai 2020 und des Sozialgerichts Hamburg vom 23. Januar 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2236,50 Euro zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
EntscheidungsgründeDie zulässige Revision der klagenden Krankenkasse ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Zu Unrecht hat das SG die Klage abgewiesen und das LSG die dagegen gerichtete Berufung zurückgewiesen. Die auf Erstattung des ohne Rechtsgrund an das beklagte Krankenhaus gezahlten Betrages von 2236,50 Euro gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse gemäß § 54 Abs 5 SGG zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN). Sie ist auch begründet (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Anspruch greifen nicht durch (dazu 2.).
1. Das Krankenhaus konnte für die Behandlung des Versicherten E Vergütung lediglich nach Maßgabe der DRG K60B (4068,47 Euro) beanspruchen und nicht nach Maßgabe der abgerechneten und bezahlten DRG K44Z (6305,07 Euro). Daraus ergibt sich bei Berücksichtigung in nicht eingeklagten 0,10 Euro ein Erstattungsanspruch in Höhe von 2236,50 Euro (zum Erstattungsanspruch vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11 mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 10).
Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten E zu, den § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 f KHEntgG und § 17b KHG als selbstverständlich voraussetzen und konkretisieren (stRspr; vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN).
Die Voraussetzungen des OPS 8-550.1, der die höher vergütete DRG K44Z ansteuert, lagen jedoch nicht vor (hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 21.10.2010, BAnz Nr 169 vom 9.11.2010, S 3752, in Kraft getreten am 1.1.2011; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität des OPS vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 ff; BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13, 17). Denn der Versicherte E war im konkreten Fall aufgrund seines Alters von seinerzeit nur 55 Jahren nicht geriatrisch frührehabilitativ zu behandeln.
Die Kodierung des OPS (2011) 8-550 setzt nach der Rspr des Senats eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung voraus, für die neben der typischen Multimorbidität regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben zu fordern ist (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 46 RdNr 20). Hieran hält der Senat in Anwendung der maßgeblichen Auslegungsgrundsätze fest.
Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, juris RdNr 17, jeweils mwN).
a) Alle OPS (2011) 8-550, die sich im Weiteren nur anhand der Behandlungsdauer und der Anzahl der therapeutischen Einheiten unterscheiden, sind überschrieben als "geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen". Sie formulieren nach dem einleitenden "Hinweis" als Exklusivum die "Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (8-552 ff.), Fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.) und die Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8-563 ff.)" und setzen als eines der Mindestmerkmale eine "Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Klinische Geriatrie erforderlich)" voraus.
Schon anhand des Wortlauts der konkreten OPS-Bezeichnung selbst, aber auch aus der Definition der Behandlungsleistung des geriatrischen Behandlungsteams folgt, dass es um eine geriatrische Behandlung der Patienten geht. Wann jedoch eine geriatrische Behandlung vorliegt, wird für den Bereich der Krankenhausvergütung nach wie vor weder durch den OPS noch an anderer Stelle durch normative Vorgaben ausdrücklich definiert (vgl zum 2005 geltenden Recht schon ausführlich BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 46 RdNr 17). Aus der Begriffswahl "geriatrisch" folgt aber zwingend, dass das Alter des Patienten maßstabsbildend ist. Konkretere Angaben dazu, wer im Sinne der OPS (2011) 8-550 alt ist, ist jedoch dem OPS nicht zu entnehmen. Dies ergibt sich auch nicht anhand eines vom OPS ausdrücklich oder implizit in Bezug genommenen, normativ determinierten Begriffsverständnisses (dazu b) oder anhand eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs (dazu...
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