Urteil Nr. B 1 KR 13/20 R des Bundessozialgericht, 2020-12-17

Datum der Entscheidung:2020/12/17
 
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Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Februar 2019 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 4028,33 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. In diesem behandelte sie einen bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten nach notfallmäßiger Aufnahme wegen zunehmender Atemnot (Dyspnoe) stationär vom 7. bis 14.1.2015. Ab dem 9.1.2015 wurde der Versicherte intermittierend (mit Unterbrechungen) nicht-invasiv (weder mittels Luftröhrenschnitt noch mittels Beatmungsschlauch in der Luftröhre) beatmet. Er wurde mit einem Heimbeatmungsgerät nach Hause entlassen, wo er die intermittierende Beatmung fortführte. Die reine Beatmungszeit während des stationären Aufenthalts betrug 75 Stunden und 20 Minuten; rechnet man die Spontanatmungszeiten zwischen den Beatmungsintervallen mit, ergeben sich 115 Beatmungsstunden. Die Klägerin berechnete der Beklagten 12 074,11 Euro nach der Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) A13G (Beatmung > 95 Stunden, mit bestimmter OR-Prozedur oder kompliz. Konstellation, mit äußerst schweren CC, verstorben oder verlegt 15 J., ohne kompliz. Diagnose od. Prozedur, mit äuß. schw. CC) unter Kodierung von 115 Beatmungsstunden (Rechnung vom 26.2.2015). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete am 6.10.2015 aber den Betrag von 4028,33 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin wegen der Behandlung anderer Versicherter. Sie sah auf Grundlage einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lediglich aufgerundet 76 Beatmungsstunden als nachgewiesen und folglich die DRG E40C als einschlägig an. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des restlichen Rechnungsbetrags nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 6.10.2015 verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Es sei bereits fraglich, ob überhaupt eine Gewöhnung an den Respirator eingetreten sei. Dies könne letztlich dahinstehen, da selbst bei Annahme einer Gewöhnung die Voraussetzungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) nicht erfüllt seien. Denn der hier maßgebliche Beendigungstatbestand der Beatmung, die Entlassung des Versicherten, sehe nach seinem klaren Wortlaut (anders als die Beendigung der Beatmung) keine Berücksichtigung von Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung vor (Urteil vom 7.2.2019).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG), der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2015 und der DKR 1001l für 2015. Nach DKR 1001l seien Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung zu berücksichtigen. Dies gelte nach der Rechtsprechung des BSG auch dann, wenn die Entwöhnung des Versicherten vom Beatmungsgerät bei Entlassung aus der stationären Behandlung noch nicht erfolgreich abgeschlossen sei (Hinweis auf BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 15).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Februar 2019 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 10. Oktober 2017 zurückzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Februar 2019 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenhausträger und KK gemäß § 54 Abs 5 SGG zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN). Der Senat konnte aufgrund der vom LSG festgestellten Tatsachen nicht abschließend darüber entscheiden, ob dem Krankenhaus der - für sich genommen unstreitige - restliche Vergütungsanspruch in Höhe von 4028,33 Euro nebst Zinsen wegen der Behandlung anderer Versicherter weiterhin zusteht oder ob die KK mit einem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufrechnete (vgl zur Aufrechnung nur BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 5 RdNr 13; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr 1; vgl zur Anspruchsgrundlage BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10). Denn das LSG hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig - keine Feststellungen dazu getroffen, dass der Versicherte durch eine Methode der Entwöhnung vom Beatmungsgerät entwöhnt wurde.

1. Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten vom 7. bis 14.1.2015 zu, den § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 f KHEntgG und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) als selbstverständlich voraussetzen und konkretisieren (stRspr, vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN).

2. Ob das Krankenhaus mehr als 95 Beatmungsstunden kodieren durfte, wie es die abgerechnete Fallpauschale DRG A13G voraussetzt, kann der Senat nicht abschließend entscheiden.

Der Vergütungsanspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge, unter anderem die FPV und die DKR...

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