Urteil Nr. B 1 KR 22/20 R des Bundessozialgericht, 2021-03-25
| Judgment Date | 25 Marzo 2021 |
| ECLI | DE:BSG:2021:250321UB1KR2220R0 |
| Judgement Number | B 1 KR 22/20 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. September 2019 wird zurückgewiesen.
Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über eine Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen.
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte mit vier Schreiben vom selben Tag (15.8.2016), gerichtet an den Vorstandsvorsitzenden der Beklagten (dortiger Eingang: 17.8.2016), die Kostenübernahme für Leistungen des nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen J sowie der ebenfalls nicht zugelassenen B1, P und S. Sie verwies darauf, dass sie in großer Zahl vergeblich bei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Praxen angefragt habe. Die Beklagte lehnte die Anträge ab (Bescheid vom 10.11.2016; Widerspruchsbescheid vom 26.1.2017). Die Klägerin beschaffte sich Leistungen bei J (Sitzungen ab dem 6.10.2006 bis Juli 2018) und parallel dazu umfangreiche Leistungen bei anderen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten (G, H, B2). Die Klägerin begehrt hierfür Kostenerstattung. Das SG hat die auf Zahlung von 4406,36 Euro gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 14.3.2019). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 17.9.2019): Hinsichtlich der Therapeuten G, H und B2 sei die Klage mangels einer Entscheidung der Beklagten unzulässig. Im Übrigen lägen die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 SGB V nicht vor. Die Klägerin sei auf die Behandlung durch J vorfestgelegt gewesen. Ein Anspruch nach § 13 Abs 3a SGB V bestehe nicht. Auch eine Genehmigungsfiktion sei nicht eingetreten.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3 und Abs 3a SGB V sowie von § 78 Abs 1 Satz 1 SGG. Ein Vorverfahren sei durchgeführt worden. Die Klage sei insgesamt zulässig. Der Anspruch ergebe sich aus § 13 Abs 3 SGB V wegen eines Systemversagens. Er ergebe sich auch aus § 13 Abs 3a SGB V. Der Regelung sei nicht zu entnehmen, dass ein Antrag nicht genehmigungsfähig sei, wenn weitere Anträge gestellt würden.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. September 2019 und des Sozialgerichts Hannover vom 14. März 2019 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. November 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2017 aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung von 4406,36 Euro zu verurteilen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. September 2019 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.
EntscheidungsgründeDie Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen.
1. Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage ist nur teilweise zulässig.
a) Die Anfechtungsklage ist unzulässig, soweit die Klägerin Kostenerstattung für Leistungen der G, H und B2 begehrt. Insoweit fehlt es schon an einem Verwaltungsverfahren und einer Entscheidung der beklagten KK. Es liegen nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG insoweit keine in diesem Verfahren gerichtlich überprüfbaren Verwaltungsentscheidungen der Beklagten vor. Die Unzulässigkeit der Anfechtungsklage zieht die Unzulässigkeit der mit ihr kombinierten (unechten) Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) nach sich. Diese Leistungsklage setzt voraus, dass der Sozialleistungsträger die begehrte Leistung abgelehnt hat. Sie...
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