Urteil Nr. B 1 KR 16/20 R des Bundessozialgericht, 2021-03-25
| Judgment Date | 25 Marzo 2021 |
| ECLI | DE:BSG:2021:250321UB1KR1620R0 |
| Judgement Number | B 1 KR 16/20 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
1. Die Widerlegung der Mindestmengenprognose eines Krankenhausträgers erfolgt durch getrennte Verwaltungsakte der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen, die formal in einem gemeinsamen Bescheid zusammengefasst sein können.
2. Gegen die Widerlegung einer Mindestmengenprognose ist die Anfechtungsklage statthaft.
3. Die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen, für die der Krankenhausträger eine Mindestmengenprognose abzugeben hat, setzt keine positive Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen über die Leistungsberechtigung voraus.
4. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen müssen dem Krankenhausträger vor Erlass des Widerlegungsbescheids im Rahmen einer Anhörung Gelegenheit geben, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.
Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 5. März 2020 und der Bescheid der Beklagten vom 20. August 2019 werden aufgehoben.
Die Beklagten tragen die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 108 977,63 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Widerlegung einer Mindestmengenprognose.
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (KKn) zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurden 2017 insgesamt 52 Patienten mit einer Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP) versorgt. Mit Schreiben vom 8.7.2019 übermittelte die Krankenhausträgerin den beklagten Landesverbänden der KKn und den Ersatzkassen (im Folgenden: Kassenverbände) die Prognose zur Erreichung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgesetzten jährlichen Mindestmenge von 50 Knie-TEP für das Jahr 2020. Sie gab an, im Jahr 2018 insgesamt 40, im 2. Halbjahr 2018 und 1. Halbjahr 2019 insgesamt 43 Versorgungen mit Knie-TEP durchgeführt zu haben. Für das Jahr 2020 prognostizierte sie mehr als 50 Versorgungsfälle. Zu den die Mindestmengenerwartung begründenden personellen Veränderungen gab sie an: "Chefarzt-Wechsel zum 3. Quartal 2018". Als weitere Umstände führte sie an: "2019 bereits 25 Kniegelenkstotaleingriffe zu HJ erreicht. Kooperation ab 2020 fokus[s]iert mit niedergelassenem Zuweiser". Mit einem gemeinsamen Schreiben vom 20.8.2019, dem eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt war, widerlegten die Kassenverbände die Mindestmengenprognose der Krankenhausträgerin: Aus dem Verlauf der Leistungszahlen seit 2017 werde deutlich, dass das Problem des sukzessiven Leistungsabfalles bereits über einen längeren Zeitraum bestehe und mit einem Chefarztwechsel, "der erst zum 01.08.2019 erfolgt ist", nicht begründet werden könne. Zudem dürfe dieser Umstand nicht erneut zur Begründung der Prognose herangezogen werden. Soweit auf eine in der Zukunft liegende Kooperation abgestellt werde, seien keine weiteren Erläuterungen erfolgt, ob und in welcher Form diese Kooperation avisiert sei oder ob bereits vertragliche Bindungen bestünden. Ob die unzureichend konkretisierte Kooperation mit einem nicht näher benannten niedergelassenen Zuweiser hinreichende und dauerhafte Zuweisungen gewährleiste, sei nicht dargelegt.
Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG abgewiesen. Die gegen die Widerlegungsentscheidung statthafte Anfechtungsklage sei zulässig aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid sei rechtmäßig. Einer vorherigen Anhörung habe es nicht bedurft. Die Kassenverbände hätten die formell wirksame Prognose der Krankenhausträgerin zu Recht wegen begründeter erheblicher Zweifel an deren Richtigkeit widerlegt. Die mitgeteilten Umstände trügen nicht den Schluss, die aus den Zahlen der letzten Halbjahre ableitbare Untererfüllung könnte ausreichend kompensiert werden. Die Krankenhausträgerin habe in der Prognose nicht mitgeteilt, welcher Chefarzt eingestellt worden sei und inwieweit dessen Renommee zum Erreichen der Mindestmenge werde beitragen könne. Die beabsichtige Zusammenarbeit mit einem einzelnen, nicht benannten Zuweiser lasse nicht auf die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Erreichens der Mindestmenge schließen. Dem Umstand, dass im ersten Halbjahr 2019 bereits 25 Knie-TEP--Kniegelenks-Totalendoprothese erreicht worden seien, sei nur geringes Gewicht beizumessen, da er schon bei der Bewertung der Leistungsmenge berücksichtigt werde. Erst nach Darlegung der Prognose eingetretene Umstände, wie die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge im Jahr 2019, könnten nicht gegen die Rechtmäßigkeit der Widerlegungsentscheidung angeführt werden. Diese sei allein an den der Prognose zugrunde gelegten Tatsachen zu orientieren. Ein zugunsten des Krankenhauses zu berücksichtigender Härtefall liege nicht vor.
Die klagende Krankenhausträgerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 24 Abs 1 SGB X sowie § 136b Abs 4 Satz 3 und 6 SGB V iVm § 4 Abs 2 Satz 2 und 3 der Mindestmengenregelung des GBA (Mm-R)
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 5. März 2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. August 2019 aufzuheben,
hilfsweise
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 5. März 2020 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückzuverweisen.
Die beklagten Kassenverbände beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. Statthafte Klageart sei allerdings die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage.
EntscheidungsgründeDie Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig (dazu 1.) und begründet. Der angefochtene Bescheid, mit dem die beklagten Kassenverbände die Mindestmengenprognose der Krankenhausträgerin für das Jahr 2020 in Bezug auf Knie-TEP widerlegt haben, ist mangels ordnungsgemäßer Anhörung formell rechtswidrig und deshalb ebenso aufzuheben wie das ihn bestätigende Urteil des SG (dazu 2.).
1. Die Krankenhausträgerin verfolgt ihr Begehren zutreffend mit der Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG). Bei der gebotenen Auslegung (§ 123 SGG) zielt die Klage (nur) auf die Beseitigung der Widerlegungsentscheidungen der Kassenverbände. Denn hierbei handelt es sich um Verwaltungsakte (dazu a), durch deren Beseitigung die für die Zulässigkeit der Leistungsbewirkung erforderliche Mindestmengenprognose der Krankenhausträgerin wieder auflebt, ohne dass es einer positiven Entscheidung der Kassenverbände oder des Gerichts bedürfte (dazu b). Die Anfechtungsklage ist auch im Übrigen zulässig; das Klagebegehren hat sich nicht durch Zeitablauf erledigt (dazu c).
a) Die Entscheidungen der Kassenverbände, die Mindestmengenprognose des Krankenhauses wegen begründeter erheblicher Zweifel an deren Richtigkeit zu widerlegen (§ 136b Abs 4 Satz 6 SGB V), sind Verwaltungsakte iS des § 31 Satz 1 SGB X (vgl hierzu auch die Tragenden Gründe zum Beschlussentwurf des GBA über eine Änderung der Mindestmengenregelungen vom 17.11.2017 S 11 zu § 5 Abs 6 Mm-R sowie die Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der Mm-R: Änderungen in §§ 5 und 10 vom 16.4.2020 S 3, jeweils abrufbar unter www.g-ba.de; ferner LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.6.2020 - L 16 KR 64/20 - juris RdNr 20; LSG Berlin-Brandenburg vom 10.3.2020 - L 9 KR 389/19 B ER - juris RdNr 25; LSG Berlin-Brandenburg vom 22.8.2019 - L 1 KR 196/19 B ER - juris RdNr 20; LSG Hamburg vom 11.8.2020 - L 1 KR 73/20 B ER - juris RdNr 3; SG Würzburg vom 25.8.2020 - S 11 KR 507/19 - juris RdNr 14; Bockholdt, NZS 2019, 814, 815 ff; Knispel, GesR 2020, 558, 561 f; Ulmer, SGb 2020, 581, 582; Roters in Kasseler Kommentar, SGB V, § 136b RdNr 19, Stand März 2020; Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 7. Aufl 2020, § 136b RdNr 11; Daum in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 136b SGB V RdNr 6; aA Hauck in jurisPK-SGB V, G-BA, § 5 Mm-R RdNr 40 ff, Stand 15.12.2020). Denn es handelt es sich um Entscheidungen von Behörden zur Regelung von Einzelfällen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen. Dafür sprechen Wortlaut und Systematik (dazu aa) sowie Sinn und Zweck (dazu bb) der verfahrensrechtlichen Regelungen des § 136b Abs 4 SGB V (idF durch Art 6 Nr 15 des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung
aa) Nach § 136b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V beschließt der GBA einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen und Ausnahmetatbestände. Erreicht ein Krankenhaus die erforderlichen Mindestmengen voraussichtlich nicht, darf es die Leistungen nicht bewirken (Leistungsbewirkungsverbot); für gleichwohl bewirkte Leistungen erhält es keine Vergütung (§ 136b Abs 4 Satz 1 und 2 SGB V). Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Kassenverbänden jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose, Satz 3). Das Nähere zur Darlegung der Prognose regelt der GBA (Satz 5). Die Kassenverbände können bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen (Satz 6). Gegen diese...
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