Urteil Nr. B 1 KR 36/20 R des Bundessozialgericht, 2021-11-10

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date10 2021
ECLIDE:BSG:2021:101121UB1KR3620R0
Judgement NumberB 1 KR 36/20 R
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 24. September 2020 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahrens wird auf 28 617,86 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) vom 22.1. bis 23.5.2016 stationär und rechnete hierfür 120 564,87 Euro nach Fallpauschale (DRG) F36C ab (Rechnung vom 16.6.2016). Die KK zahlte diesen Betrag zunächst, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Hinblick auf Behandlungsdauer, Kodierung von Hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren ein; die KK stellte ua die Frage: "Wurde die erbrachte Leistung mit der kodierten Prozedur 8-98f.20 korrekt abgebildet?" (Schreiben vom 5.7.2016). Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass hier ua eine andere Hauptdiagnose zu kodieren und Änderungen bei einigen OPS-Kodes vorzunehmen seien und daher die geringer bewertete DRG A36B abzurechnen sei. Das Gutachten enthielt den Passus: "Aussagen in Gutachten zu OPS-Komplexbehandlungen beziehen sich nicht auf Strukturvorgaben einer OPS-Komplexbehandlung" (MDK-Gutachten vom 4.11.2016). Auf dieser Grundlage übersandte das Krankenhaus eine korrigierte Rechnung über 106 287,15 Euro (7.7.2017). Nach Rückbuchung des ursprünglichen Zahlbetrags zahlte die KK den neuen Rechnungsbetrag (11.7.2017).

Am 3.5.2018 verrechnete die KK (nach "erneuter Kontaktaufnahme im April 2018") einen Betrag von 28 617,86 Euro mit unstreitigen anderweitigen Forderungen des Krankenhauses: Das Krankenhaus erfülle nicht die Voraussetzungen der Prozedur 8-98f.20, sodass der OPS-Kode nicht zu kodieren und der sich daraus resultierende Differenzbetrag zu verrechnen sei. Zwei am 24.6.2016 und am 2.9.2016 durchgeführte Strukturanalysen hätten ergeben, dass das Krankenhaus nicht die Strukturvoraussetzungen der Komplexprozedur nach OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) erfülle.

Das SG hat die KK zur Zahlung des strittigen Betrags von 28 617,86 Euro verurteilt (Urteil vom 3.3.2020). Das LSG hat die Berufung der KK - unter teilweiser Bezugnahme auf das SG-Urteil - zurückgewiesen: Es könne offenbleiben, ob der verrechnete Erstattungsanspruch in der Sache bestehe. Jedenfalls sei die KK durch das Aufrechnungsverbot nach § 11 Abs 5 des zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassenverbänden in Hamburg abgeschlossenen Landesvertrags "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" nach § 112 Abs 1 und 2 Satz 1 Nr 1 SGB V (im Folgenden: Landesvertrag - LV) an der Aufrechnung gehindert. Das Aufrechnungsverbot sei von der Ermächtigungsgrundlage ("Abrechnung der Entgelte") gedeckt. Der Anwendungsbereich der auf Grundlage des § 17c Abs 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sei nicht eröffnet, da hier keine Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V erfolgt sei, sondern sich die Erstattungsforderung auf eine abstrakt durchgeführte Strukturanalyse bezüglich der Abrechenbarkeit des streitigen OPS 8-98f.20 berufe. Dies ergebe sich eindeutig aus dem Wortlaut des § 275 Abs 1 SGB V ("der Erkrankung" und "dem Krankheitsverlauf"), auf den sich § 17c Abs 2 Satz 1 KHG iVm § 275 Abs 1c SGB V zur Regelung des Anwendungsbereichs der PrüfvV beziehe. Auch griffen Ausnahmeregelungen des LV vom grundsätzlich geltenden Aufrechnungsverbot nicht ein. Die Zahlung der KK beruhe insbesondere nicht auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben iS des § 6 Abs 5 Buchst a des LV. Dies folge bereits daraus, dass der KK das Ergebnis der durchgeführten Strukturanalysen bekannt gewesen sei. Auch habe der MDK hier nicht "im Rahmen seiner Begutachtung die Voraussetzungen für eine Rückforderung der Krankenkasse festgestellt" (§ 11 Abs 5 Satz 2 LV). Denn hiervon seien abstrakte Strukturanalysen des MDK nicht erfasst (Urteil vom 24.9.2020).

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 112 Abs 1 und 2 Satz 1 Nr 1 SGB V, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6 SGB V und § 9 PrüfvV 2014 sowie § 11 Abs 5 Satz 1 iVm § 6 Abs 5 und § 11 Abs 5 Satz 2 LV. Das vom LSG aus dem LV abgeleitete Aufrechnungsverbot sei nicht von der Ermächtigungsgrundlage in § 112 Abs 1 und 2 Nr 1 SGB V gedeckt und verstoße gegen die vorrangige Regelung in § 9 PrüfvV 2014. Außerdem verstoße es gegen § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6 SGB V, wenn das LSG § 6 Abs 5 Satz 1 Buchst a LV dahingehend auslege, dass eine "Zahlung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben" dann nicht beruhe, wenn OPS-Kodes angegeben würden, deren Voraussetzungen das Krankenhaus nach einer Strukturanalyse des MDK nicht erfülle. Schließlich beziehe sich § 11 Abs 5 Satz 2 LV entgegen der Ansicht des LSG auch auf - unabhängig vom Einzelfall erstellte - Strukturgutachten des MDK.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 24. September 2020 und des Sozialgerichts Hamburg vom 3. März 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch weiter zusteht oder ob die KK mit einem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat.

Das LSG hat entschieden, dass der geltend gemachte (zwischen den Beteiligten für sich genommen unstreitige) Vergütungsanspruch des Krankenhauses bereits deswegen nicht durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch aus dem strittigen Behandlungsfall der Versicherten vom 22.1. bis 23.5.2016 erloschen ist, weil die KK an der Aufrechnung durch das Aufrechnungsverbot nach § 11 Abs 5 des LV gehindert gewesen sei. Dieses Aufrechnungsverbot kollidiere bereits deswegen nicht mit § 9 PrüfvV 2014, weil die PrüfvV 2014 auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar sei. Denn die strittige Erstattungsforderung berufe sich nicht auf eine Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V, sondern eine alle Hamburger Krankenhäuser betreffende, abstrakt durchgeführte Strukturanalyse des MDK bezüglich der Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 8-98f.20.

Dies hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. Es kann hierbei offenbleiben, ob die landesvertragliche Vereinbarung eines Aufrechnungsverbots von der Ermächtigungsgrundlage in § 112 Abs 1 und Abs 2 Nr 1 SGB V gedeckt ist. Denn das in § 11 Abs 5 des LV geregelte Aufrechnungsverbot ist jedenfalls mit § 9 PrüfvV 2014 unvereinbar und daher nichtig (dazu 3.). Die PrüfvV 2014 ist auf den Behandlungsfall im Jahr 2016 zeitlich und sachlich anwendbar. Sie galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (dazu 1.). Bei der Prüfung durfte die KK auch Erkenntnisse aus einer abstrakten Strukturprüfung verwerten, an der das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hatte (dazu 2.). Die KK hat im vorliegenden Fall (nur) eine Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V iV mit der PrüfvV 2014 durchgeführt (dazu 4.). Ob die KK nach den Vorgaben der PrüfvV 2014 hier zur Aufrechnung berechtigt war und insbesondere die dort geregelten Fristen eingehalten hat, kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden (dazu 5.).

1. Die aufgrund § 17c Abs 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) erlassene und am 1.9.2014 in Kraft getretene PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2016 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar (§ 12 Abs 1 PrüfvV 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV vom 3.2.2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN).

Die PrüfvV 2014 ist auch sachlich anwendbar. Die KK führte eine Abrechnungsprüfung in Bezug auf einen konkreten Behandlungsfall durch und beauftragte den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Abs 1c SGB V (§ 2 Abs 1 PrüfvV 2014). Dass der Prüfauftrag auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung umfasste, steht der Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 auf die gesamte Prüfung nicht entgegen. Die PrüfvV 2014 galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (vgl demgegenüber für 2015 BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - RdNr 14 f).

a) Nach der Rspr des Senats galt § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - und damit auch die PrüfvV 2014 - nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (vgl zB BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 8 RdNr 30 ff mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Abgrenzung der beiden Prüfverfahren vgl BSG vom 23.5.2017, aaO, RdNr 39). In Reaktion auf diese Rspr hat der Gesetzgeber dem § 275 Abs 1c SGB V mit Wirkung zum 1.1.2016 den Satz 4 angefügt. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dies umfasst auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4...

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