Urteil Nr. B 1 KR 9/21 R des Bundessozialgericht, 2021-11-10

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date10 2021
ECLIDE:BSG:2021:101121UB1KR921R0
Judgement NumberB 1 KR 9/21 R
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. Februar 2021 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1677,73 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das nach § 108 SGB V zugelassene klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten N. L. vom 14. bis 16.1.2015 wegen Dyspnoe (Atemnot) stationär und berechnete hierfür einen Betrag von 1677,73 Euro nach Fallpauschale (DRG) E69E (Bronchitis und Asthma bronchiale, Alter > 5 Jahre, ein Belegungstag oder Alter > 5 Jahre und Alter 15 Jahre oder bei Hyperventilation; Rechnung vom 20.1.2015). Die KK zahlte den Rechnungsbetrag zunächst unter Vorbehalt und leitete eine "Vollprüfung" durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. Sie teilte dem Krankenhaus den Prüfauftrag mit und bezeichnete als Auffälligkeit: "Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht nachvollziehbar" (Schreiben vom 19.2.2015). Der SMD forderte mit Prüfanzeige vom 19.2.2015 das Krankenhaus zur Übersendung der zur Überprüfung notwendigen Unterlagen auf, insbesondere des Entlassungsberichts (mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf), des Aufnahmebefunds (Status und Anamnese), der Arztverlaufsdokumentation, des Pflegeberichts und der Verlaufskurve, verbunden mit dem Zusatz: "Des Weiteren bitten wir Sie um Übersendung aller notwendigen Unterlagen, die Ihres Erachtens nach ergänzend zur Aufklärung des Sachverhaltes erforderlich sind". Unterlagen gingen am 24.3.2015 beim SMD ein. Eine Prüfung durch den SMD erfolgte nicht. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, aufgrund der fehlenden Übermittlung der Unterlagen gehe sie davon aus, dass im vorliegenden Fall keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe (Schreiben vom 26.3.2015) und verrechnete am 10.4.2015 den daraus resultierenden Erstattungsbetrag von 1677,73 Euro mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses.

Das Krankenhaus hat zunächst auf Zahlung der für die Behandlung des Versicherten N. L. berechneten Vergütung geklagt. Auf die Entgegnung der KK, dass sie diese Behandlung vergütet habe, hat das Krankenhaus auf die Verrechnung verwiesen. Die Beteiligten haben im SG-Verfahren allein darüber gestritten, ob § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014) eine materielle Ausschlussfrist enthalte. In der mündlichen Verhandlung hat die KK erklärt, dass keine "materiellen Einwendungen gegen die Richtigkeit der Rechnung erhoben" würden. Das SG hat die KK zur Zahlung von 1677,73 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Aufrechnung habe nicht zum Erlöschen der unstreitigen Forderung geführt. Der KK stehe kein Erstattungsanspruch zu. Die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten N. L. sei erforderlich gewesen. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte keine materielle Ausschlussfrist, sondern allein eine verfahrensrechtliche Frist zur Beendigung des Prüfverfahrens. Erst im Gerichtsverfahren vorgelegte Behandlungsunterlagen seien zu berücksichtigen (Urteil vom 21.10.2020). Das LSG hat die Berufung unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils zurückgewiesen (Urteil vom 4.2.2021).

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014. Die Vorschrift enthalte eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Hiernach habe das Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung der stationären Behandlung des Versicherten N. L. mit der Folge, dass durch die Aufrechnung der eingeklagte Vergütungsanspruch erfüllt worden sei.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. Februar 2021 und des Sozialgerichts Koblenz vom 21. Oktober 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und trägt im Hinblick auf den Terminbericht über die Urteile des erkennenden Senats vom 18.5.2021 vor, dass die KK den entstandenen Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten N. L. nicht bestritten habe, sondern nur zu Unrecht davon ausgegangen sei, dass der Anspruch aufgrund einer Ausschlussfrist untergegangen sei. Schon deswegen gehe die Aufrechnung ins Leere.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob die beklagte KK den vom Krankenhaus geltend gemachten Vergütungsanspruch wirksam dadurch erfüllt hat, dass sie mit einem aus der Behandlung des Versicherten N. L. resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat.

Die allgemeinen Prozessvoraussetzungen, die der Senat auch bei einer zugelassenen Revision von Amts wegen zu prüfen hat, sind erfüllt. Das SG ist konkludent von einer Änderung des klägerischen Begehrens (§ 99 Abs 1 SGG) ausgegangen (§ 123 SGG). Es hat im Urteil anstelle der zunächst eingeklagten, aber bezahlten Vergütung für die Behandlung des Versicherten N. L. den - in der Sache unstreitigen - Vergütungsanspruch für die Behandlung anderer Versicherter der KK als neues Klagebegehren angesehen. Diese Klageänderung ist zulässig. Die KK hat durch ihre Berufung, mit der sie das prozessuale Vorgehen des SG insoweit nicht angegriffen hat, in die Klageänderung eingewilligt (§ 99 Abs 2 SGG). Das Krankenhaus hat durch seine Rechtsmittelerwiderung die...

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