Urteil Nr. B 1 KR 16/21 R des Bundessozialgericht, 2021-11-10

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date10 2021
ECLIDE:BSG:2021:101121UB1KR1621R0
Judgement NumberB 1 KR 16/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung 2016 - materielle Präklusionsregelung - Erstreckung auf vom Medizinischen Dienst nicht angeforderte Unterlagen - Obliegenheit des Krankenhauses zur kursorischen Durchsicht daraufhin, ob diese für die Erfüllung des Prüfauftrages ersichtlich relevant sein können
Leitsätze

1. Die 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung bewirkt - wie die vorangegangene Prüfverfahrensvereinbarung 2014 - eine materielle Präklusionsregelung.

2. Die Präklusionswirkung kann sich auf vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nicht angeforderte Unterlagen erstrecken, die aus Sicht des Krankenhauses für den konkret eingegrenzten Prüfauftrag relevant sein können.

3. Dem Krankenhaus obliegt in Abhängigkeit von Umfang und Konkretisierung des Prüfauftrags regelmäßig nur eine kursorische Durchsicht der nicht angeforderten Unterlagen daraufhin, ob diese für die Erfüllung des Prüfauftrages ersichtlich relevant sein können.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 20. August 2020 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1242,69 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) vom 7. bis 8.12.2017 stationär. Dem Versicherten war durch die behandelnde Ärztin für Allgemeinmedizin Krankenhausbehandlung verordnet worden wegen: "seit Monaten zunehmende Cephalgien, jetzt seit gestern Schwindel und Brechreiz". In der Anamnese des Krankenhauses wurde festgehalten, dass der Versicherte wegen seit längerer Zeit bestehender Cephalgien von der Hausärztin eingewiesen worden sei. Am Aufnahmetag habe er seine Hausärztin wegen stärkster Kopfschmerzen aufgesucht, er habe eine Infusion mit Novalgin und Vomex erhalten, daraufhin sei eine Besserung der Symptomatik eingetreten. Der Versicherte verließ das Krankenhaus nach Durchführung einer Kernspintomographie am 8.12.2017 gegen ärztlichen Rat. Das Krankenhaus stellte der KK für die Behandlung 1242,69 Euro in Rechnung (Diagnosis Related Groups - DRG B66D - Neubildungen des Nervensystems, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre). Die KK beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung. Dieser bat das Krankenhaus mit Prüfanzeige vom 27.12.2017 um Übersendung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 der PrüfvV, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden Unterlagen: Arztbrief(e), prüfrelevante Prozedurenunterlagen, Fieberkurve(n), Pflegedokumentation sowie Verlaufsdokumentation aller Berufsgruppen, Aufnahmedokumentation". Das Krankenhaus übersandte dem MDK Unterlagen, nicht jedoch die Verordnung der Krankenhausbehandlung (Krankenhauseinweisung). In seinem Gutachten verneinte der MDK die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme des Versicherten zur stationären Behandlung. Die KK verrechnete daraufhin den gezahlten Rechnungsbetrag mit einer anderen Forderung der Klägerin. Im Verfahren vor dem SG hat die KK unter Hinweis darauf, dass sie im Hinblick auf die materielle Ausschlussfrist keine weiteren als die bisher übersandten Unterlagen gegen sich gelten lassen werde, die komplette Krankenhausakte dem MDK zur Begutachtung vorgelegt. Dieser bejahte nunmehr aufgrund der in der Krankenhauseinweisung der Hausärztin zum Ausdruck kommenden Dynamik in den Beschwerden und dem sich daraus ergebenden Verdacht eines raumfordernden Prozesses die Notwendigkeit einer stationären Überwachung und raschen Diagnostik zum Ausschluss einer akut lebensbedrohlichen Situation für den Versicherten. Das SG hat die KK zur Zahlung von 1242,69 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 31.10.2019). Das LSG hat die dagegen gerichtete Berufung der KK zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, § 7 Abs 2 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V vom 3.2.2016 gemäß § 17c Absatz 2 KHG (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2016) enthalte keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Hinzu komme, dass sich eine materiell-rechtliche Ausschlusswirkung jedenfalls nicht auf Unterlagen erstrecke, deren Übersendung der MDK nicht ausdrücklich verlangt habe. Dies sei hinsichtlich der Verordnung der Hausärztin der Fall gewesen. Bei deren Berücksichtigung stehe die Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten fest. Es könne offenbleiben, ob sich diese nicht auch schon aus den vom MDK angeforderten Unterlagen ergeben habe (Urteil vom 20.8.2020).

Die KK rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 39 Abs 1 Satz 3, § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) iVm § 7 Abs 2 Satz 4 bis 6 PrüfvV 2016. Sie ist der Ansicht, die für die Bejahung der medizinischen Notwendigkeit der stationären Aufnahme maßgebliche Krankenhauseinweisung der behandelnden Hausärztin sei als Beweismittel präkludiert.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 20. August 2020 und des Sozialgerichts Koblenz vom 31. Oktober 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 20. August 2020 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch weiter zusteht oder ob die KK mit einem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat.

Das LSG hat den zwischen den Beteiligten in der Sache unstreitigen Vergütungsanspruch bejaht. Es hat dabei auch die Krankenhauseinweisung der Hausärztin des Versicherten berücksichtigt und ist davon ausgegangen, dass dem nicht entgegenstehe, dass das Krankenhaus diese dem MDK nicht innerhalb der Acht-Wochen-Frist gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2016 übersandt habe. Dies hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. Die Krankenhauseinweisung war wegen nicht fristgerechter Vorlage als Beweismittel präkludiert. Das LSG hätte ohne deren Berücksichtigung über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheiden müssen.

Wie § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 enthält auch § 7 Abs 2 Satz 4 bis 9 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusionsregelung (dazu 1.). Diese bezieht sich zum einen auf Unterlagen, die der MDK zumindest ihrer Art nach konkret bestimmt angefordert hat (dazu 2.) und darüber hinaus - insofern abweichend von der PrüfvV 2014 - auf weitere Unterlagen, die für das Krankenhaus ohne Weiteres erkennbar ebenfalls für den konkret eingegrenzten Prüfauftrag relevant sein können (dazu 3. und 4.). Die Voraussetzungen der Präklusion lagen hier hinsichtlich der Krankenhauseinweisung der Hausärztin vor (dazu 5.). Die präkludierten Unterlagen dürfen nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden (dazu 6.). Das Berufen der KK auf die Präklusion war auch nicht treuwidrig (dazu 7.). Das LSG muss Feststellungen dazu nachholen, ob sich die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch ohne Berücksichtigung der Krankenhausverordnung feststellen lässt (dazu 8.).

1. Der Senat hat zu § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 bereits entschieden, dass es sich hierbei um eine Präklusionsregelung handelt mit der Rechtsfolge, dass Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem Grundgesetz vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 11 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11 ff).

Das gilt in gleicher Weise auch für die hier maßgeblichen Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 2 bis 9 der für Behandlungsfälle ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV 2016.

a) Diese lauten:
"Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb der Frist des Satzes 4 zugegangen sein. Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das...

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