Urteil Nr. B 1 KR 15/21 R des Bundessozialgericht, 2022-04-26

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgement NumberB 1 KR 15/21 R
Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2019 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 31. März 2017 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3927,51 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung im Jahr 2010.

Das Krankenhaus der Klägerin (im Folgenden: Krankenhaus) war und ist im Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg ua mit einer Abteilung für Strahlentherapie aufgenommen. Es verfügt seit 2005 über keine eigene Strahlentherapieabteilung. Die Mehrheitsgesellschafterin des Krankenhauses schloss 2008 mit einer vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie (im Folgenden: Strahlentherapiepraxis) einen Kooperationsvertrag über die Erbringung von Strahlentherapieleistungen für stationär behandelte Patienten.

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte war an Brustkrebs erkrankt. Die Behandlung erfolgte ua seit Oktober 2010 mittels ambulant durchgeführter Bestrahlungen in der Strahlentherapiepraxis. Die Versicherte wurde vom 25. bis 30.10.2010 wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen im Krankenhaus vollstationär behandelt. Vom 26. bis 29.10.2010 wurde die Bestrahlung in der Strahlentherapiepraxis fortgesetzt. Hierfür stellte die Strahlentherapiepraxis dem Krankenhaus insgesamt 1608,72 Euro in Rechnung. Die KK beglich die zunächst vom Krankenhaus gestellte Rechnung über 3486,29 Euro für die DRG I65B. Mit korrigierter Rechnung vom 7.2.2011 machte das Krankenhaus unter Ansatz auch der strahlentherapeutischen Leistungen eine Vergütung iHv insgesamt 7413,80 Euro für die DRG I39Z (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mehr als 8 Bestrahlungen) geltend. Die KK zahlte den Unterschiedsbetrag zur ursprünglichen Rechnung iHv 3927,51 Euro nicht. Der von ihr beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) war der Auffassung, die während einer stationären Krankenhausbehandlung erbrachten ambulanten Leistungen könnten nicht abgerechnet werden. Auf die Klage des Krankenhauses hat das SG die KK zur Zahlung des Unterschiedsbetrages verurteilt (Urteil vom 31.3.2017). Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen. Strahlentherapeutische Leistungen gehörten zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Ihrer Vergütung stehe nicht entgegen, dass das Krankenhaus diese nicht durch eigenes Personal erbracht habe. Es handele sich um "vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter" im Sinne von § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG (Urteil vom 11.12.2019).

Mit Ihrer Revision rügt die KK die Verletzung von § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG sowie § 39 Abs 1 Satz 3 SGB V. Die bereits vor Aufnahme in das Krankenhaus ambulant begonnene Strahlentherapie habe nicht als stationäre Leistung erbracht und abgerechnet werden dürfen. Sie könne auch nicht als eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter angesehen werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2019 und
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 31. März 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2019 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

SG und LSG hätten zutreffend entschieden. Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung sei nicht getrennt für einzelne Behandlungsleistungen zu beurteilen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Die Vorinstanzen haben die KK zu Unrecht zur Zahlung weiterer 3927,51 Euro verurteilt.

Dem klagenden Krankenhaus steht ein weiterer Vergütungsanspruch in dieser Höhe für die stationäre Behandlung der Versicherten nicht zu. Zwar lagen die allgemeinen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs vor (dazu 1.). Insbesondere verstieß die stationäre Behandlung der Versicherten nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu 2.). Die zur Ansteuerung der DRG I39Z erforderlichen strahlentherapeutischen Leistungen durften jedoch vom Krankenhaus nicht kodiert werden. Denn diese Leistungen waren keine allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhauses. Sie wurden nicht vom Krankenhaus vorgenommen und waren auch keine veranlassten Leistungen Dritter im Sinne des § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG (dazu 3.).

1. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der vollstationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind ua die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2010 - FPV 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a Fallpauschalen-Katalog 2010) maßgebend.

Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungauftrag nicht überschreitet und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 77 RdNr 10, 12 f mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfüllt.

2. Das Krankenhaus verstieß nicht dadurch gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V), dass es die Versicherte nicht zur Ermöglichung einer ambulanten Fortführung der Bestrahlungen nach § 1 Abs 7 FPV 2010 beurlaubte. Die Beurlaubung der Versicherten zur Fortsetzung der Strahlentherapie als ambulante, vertragsärztliche Leistung war hier wegen des grundsätzlichen Verbots vertragsärztlicher Parallelbehandlung keine zulässige Alternative zur Behandlung im Rahmen der erforderlichen stationären Behandlung.

Für das Krankenhaus besteht zwar die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf daran auszurichten (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 81 RdNr 17; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 14). Die vertragsärztliche Behandlung einschließlich der vertragsärztlichen Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln während einer stationären Behandlung ist jedoch grundsätzlich unzulässig. Eine Ausnahme ist in § 2 Abs 2 Satz 3 Nr 1 KHEntgG allein für bereits vor Krankenhausaufnahme ambulant durchgeführte Dialysebehandlungen vorgesehen. Die mit den Fallpauschalen zu vergütende Krankenhausbehandlung umfasst nach § 39 Abs 1 Satz 3 SGB V alle Leistungen, die im Einzelfall zur Versorgung des Versicherten medizinisch notwendig sind. Das Krankenhaus ist verpflichtet, alle notwendigen Leistungen selbst zu erbringen und darf sich einzelner Leistungen nicht aus Kostengründen durch Verlagerung in die vertragsärztliche Versorgung entledigen (vgl BSG vom 22.12.2013 - B 1 KR 22/12 R - BSGE 115, 11 = SozR 4-2500 § 69 Nr 9, RdNr 14; BSG vom 28.9.2016 - B 6 KA 27/16 B - juris RdNr 10).

3. Das Krankenhaus durfte die OPS-Kodes 8-522.90, 8-522.c0, 8-522.d0, 8-527.0 und 8-527.1, die zur Ansteuerung der abgerechneten Fallpauschale I39Z führten, nicht kodieren (zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität des OPS vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 ff; BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13, 17). Die von der Strahlentherapiepraxis außerhalb des Krankenhauses vorgenommenen Bestrahlungen sind in der vorliegenden Konstellation eines Krankenhauses mit im Krankenhausplan ausgewiesener eigener Strahlenabteilung keine allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhauses im Sinne des § 2 Abs 2 KHEntgG.

Das Krankenhaus darf Operationen und Prozeduren nur kodieren, wenn sie generell kodierfähig und damit abrechnungsrelevant sind und wenn es diese mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln oder durch ihm zuzurechnende Drittleistungen tatsächlich erbracht hat (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 13 ff). Generell kodierfähig sind nach den Vorgaben des KHEntgG (§ 3, § 7 Abs 1 Satz 1 und 2 KHEntgG) nur allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs 1, Abs 2 Satz 1 KHEntgG (vgl BSG, aaO, RdNr 16). Zur Ansteuerung einer DRG dürfen deshalb nur diejenigen Operationen und Prozeduren mittels OPS-Kode in den Grouper eingegeben werden, die die Voraussetzungen einer allgemeinen Krankenhausleistung erfüllen.

Das Krankenhaus hat die hier streitigen kodierten Strahlentherapieleistungen selbst nicht "vorgenommen". Sie gehörten auch nicht zu den vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter im Sinne des § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG. Die von einem Dritten außerhalb des...

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