Urteil Nr. B 1 KR 6/22 R des Bundessozialgericht, 2023-01-24

Judgment Date24 Enero 2023
ECLIDE:BSG:2023:240123UB1KR622R0
Judgement NumberB 1 KR 6/22 R
CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2022 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1414,71 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Das Krankenhaus der Klägerin behandelte im Jahr 2016 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) vollstationär. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigten die Ärzte die Nasenscheidewand (Septumplastik), entfernten einen Teil des in die Nasenhöhle ragenden Oberkieferknochens (endoskopische posteriore partielle Maxillektomie), verkleinerten beidseits die untere Nasenmuschel (Turbinoplastik der unteren Nasenmuscheln beidseits) und verlagerten diese (Nasenmuschellateralisation beidseits). Das Krankenhaus kodierte bei der Abrechnung ua die Prozeduren OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-214.6 (Plastische Korrektur des Nasenseptums mit Resektion), 5-215.2, 5-215.4 (Operationen an der unteren Nasenmuschel, Konchektomie und Lateralisation) und 5-771.10 (Resektion eines Gesichtsschädelknochens, partielle Maxilla, ohne Rekonstruktion). Nach Einholung eines Gutachtens beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) verrechnete die KK einen Teilbetrag (1414,71 Euro) der zuvor vollständig beglichenen Vergütungsforderung mit anderen, für sich genommen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses. Die Teilresektion des Knochens sei integraler Bestandteil des OPS 5-214.6 und als Prozedurenkomponente nicht gesondert zu kodieren. Das SG hat die auf Zahlung des Differenzbetrages gerichtete Klage des Krankenhauses abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 4.1.2021). Das LSG hat die SG-Entscheidung aufgehoben und die KK zur Zahlung verurteilt: Das Krankenhaus habe für die partielle Maxillektomie OPS 5-771.10 kodieren dürfen. Nach den ärztlichen Stellungnahmen sei die Abtragung des Knochensporns nicht zwingender Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel. Es handele sich daher um eine eigenständige Prozedur und nicht lediglich um die Komponente einer anderen Prozedur (Urteil vom 22.3.2022).

Mit ihrer Revision rügt die KK die Verletzung der Deutschen Kodierrichtlinien für 2016 (DKR) P001f und P003d sowie der OPS-Kodes 5-214.6, 5-215.2, 5-215.4 und 5-771.10. Die partielle Knochenentfernung sei nur Teil eines Gesamteingriffs und von Anfang an als Bestandteil der durchgeführten Nasenscheidewandkorrektur geplant gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2022 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 4. Januar 2021 zurückzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2022 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG den Gerichtsbescheid des SG aufgehoben und die KK zur Zahlung verurteilt.

Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN, stRspr) und begründet. Dem Krankenhaus steht der noch nicht beglichene unstreitige Vergütungsanspruch für andere Behandlungen zu. Er ist durch die Aufrechnung der KK nicht erloschen. Die beklagte KK...

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