Urteil Nr. B 1 KR 18/22 R des Bundessozialgericht, 2023-08-29
| Judgment Date | 29 Agosto 2023 |
| ECLI | DE:BSG:2023:290823UB1KR1822R0 |
| Judgement Number | B 1 KR 18/22 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 23. Juni 2022 und des Sozialgerichts Hamburg vom 23. März 2021 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst trägt.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2404,04 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung im Jahr 2015.
Das Krankenhaus der Klägerin war im Krankenhausplan für 2015 der Freien und Hansestadt Hamburg ua mit dem Fachgebiet "Innere Medizin" aufgenommen (Feststellungsbescheid vom 27.1.2015). Das Fachgebiet "Strahlentherapie" wird in diesem Krankenhausplan eigens ausgewiesen; ihm sind zwei Hamburger Krankenhäuser zugewiesen (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Asklepios Klinik St. Georg), nicht hingegen das Krankenhaus der Klägerin (im Folgenden Krankenhaus). Es verfügte über keine Abteilung für Strahlentherapie. Eine bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte war an einem in Lunge und Skelett metastasierenden Gebärmutterkrebs erkrankt und befand sich seit dem 7.7.2015 deswegen in ambulanter Strahlentherapie bei der Beigeladenen, einer (ambulanten) Praxis, die ua Leistungen der Strahlentherapie durchführt. Vom 17. bis 22.7.2015 wurde die Versicherte im Krankenhaus vollstationär durch Chemotherapie behandelt. Die bereits zuvor ambulant begonnene Strahlentherapie wurde durch die Beigeladene fortgesetzt und dem Krankenhaus in Rechnung gestellt. Am 3.8.2015 berechnete das Krankenhaus für die stationäre Behandlung der Versicherten 5057,02 Euro nach Fallpauschale (Diagnosis Related Group <DRG>) E08C (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen, Kostengewicht 1,534) nebst Zuschlägen. Die DRG E08C ergab sich auf Grundlage ua der mehrfachen Kodierung der Prozedur 8-522.91 (Strahlentherapie: Hochvoltstrahlentherapie: Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie: Mit bildgeschützter Einstellung) nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Die KK zahlte auf diese Rechnung nur 2652,98 Euro und führte zur Begründung aus: Das Krankenhaus sei nicht berechtigt, die von der Beigeladenen durchgeführten strahlentherapeutischen Leistungen abzurechnen. Diese seien vielmehr in alleiniger Verantwortung und Organisation der Beigeladenen erbracht worden. Es ergebe sich folglich die geringer vergütete DRG E73B (Pleuraerguss ohne äußerst schwere CC, Kostengewicht 0,797).
Das SG hat die KK zur Zahlung des Differenzbetrags vom 2404,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent ab dem 24.8.2015 verurteilt. Das LSG hat die hiergegen erhobene Berufung der KK zurückgewiesen: Die von der Beigeladenen während der stationären Behandlung der Versicherten durchgeführten strahlentherapeutischen Behandlungen seien vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses für "Innere Medizin" erfasst gewesen. Dieser erfasse unter Zugrundelegung der Fachgebietsabgrenzungen der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer auch Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der interdisziplinären Indikationsstellung zu chirurgischen, strahlentherapeutischen und nuklearmedizinischen Behandlungsverfahren sowie deren prognostische Beurteilung im multidisziplinären Team. Mitumfasst sei damit auch die Koordination der weiteren Durchführung einer bereits angelaufenen Strahlentherapie. Hierfür spreche auch Nr 8.4.2 des Hamburger Krankenhausplans für 2015, wonach durch die unterschiedliche Struktur der Versorgung in der Strahlenheilkunde das Leistungsgeschehen in der stationären Versorgung durch die Kliniken mit einem ausdrücklichen Versorgungsauftrag für Strahlenheilkunde nicht vollständig abgebildet werde (Urteil vom 23.6.2022).
Mit ihrer Revision rügt die KK die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 7 KHEntgG, § 17b Abs 1 Satz 10 KHG, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG, der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2015, des OPS 8-522.91, § 2 Abs 1 Satz 1 KHEntgG und § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG. Bei der Strahlentherapie handele es sich um eine wesentliche, vom Versorgungsauftrag umfasste Leistung, die die Klägerin regelmäßig und planvoll auf die Beigeladene ausgelagert habe. Sie habe sie daher nicht als Leistung Dritter iS des § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG abrechnen dürfen.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 23. Juni 2022 und des Sozialgerichts Hamburg vom 23. März 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.
EntscheidungsgründeDie zulässige Revision der beklagten KK ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Die Vorinstanzen haben die KK zu Unrecht zur Zahlung der restlichen, noch streitigen Vergütung verurteilt. Denn dem klagenden Krankenhaus steht kein Anspruch auf weitere Vergütung unter Berücksichtigung der kodierten Prozedur OPS 8-522.91 für die von der beigeladenen Praxis durchgeführte ambulante Strahlentherapie zu.
1. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der vollstationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert.
Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungauftrag nicht überschreitet und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 77 RdNr 10, 12 f mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) in Bezug auf die vorliegend durchgeführte stationäre Behandlung dem Grunde nach erfüllt. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht umstritten.
2. Der Anspruch auf die geltend gemachte weitere Vergütung scheitert aber daran, dass das Krankenhaus keinen Versorgungsauftrag für die Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen hatte und daher nicht berechtigt war, die Prozedur OPS 8-522.91 zu kodieren und abzurechnen.
a) Zwischen den Beteiligten ist zu Recht nicht umstritten, dass der Anspruch auf die abgerechnete höhere Vergütung nach DRG E08C die Kodierung der Prozedur OPS 8-522.91 für die Strahlentherapie voraussetzt. Ohne Kodierung dieser Prozedur wird dagegen DRG E73B angesteuert. Dies hat zur Folge, dass sich der von der KK bereits beglichene Vergütungsbetrag von 2652,98 Euro ergibt. So liegt der Fall hier.
b) Das klagende Krankenhaus durfte die von der beigeladenen Praxis durchgeführte Strahlentherapie nicht kodieren. Bei der Strahlentherapie handelte es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung...
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