Urteil Nr. B 3 P 1/24 R des Bundessozialgericht, 2024-12-12

Im Streit steht Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 ab 1.3.2019.

Bei dem 2016 geborenen und bei der Beklagten pflegeversicherten minderjährigen Kläger besteht eine in 2019 festgestellte angeborene Mukoviszidose. Auf seinen Antrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung bewilligte ihm die Beklagte auf der Grundlage eines von ihr eingeholten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 1 ab 1.3.2019 (Bescheid vom 13.5.2019). Seinen Widerspruch hiergegen wies sie nach Einholung eines weiteren MDK-Gutachtens zurück, weil die Summe der gewichteten Punkte nicht die für die Bewilligung des Pflegegrads 2 erforderliche Punktzahl erreiche (Widerspruchsbescheid vom 5.2.2020).

Das SG hat nach Einholung eines fachärztlichen Gutachtens die Beklagte verurteilt, dem Kläger ab 1.3.2019 Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren. Beim Kläger seien von einander abzugrenzende Hilfebedarfe sowohl beim Essen und Trinken im Modul 4 (Selbstversorgung) als auch zusätzlich bei der Einhaltung einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) zu berücksichtigen (Urteil vom 10.12.2021). Das LSG hat auf die nur von der Beklagten eingelegte Berufung die Entscheidung des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Da der Kläger essen und trinken könne, sei sein Hilfebedarf beim Essen und Trinken allein unter dem Gesichtspunkt des Einhaltens einer durch die Mukoviszidose bedingten Diät im Modul 5 zu berücksichtigen (Urteil vom 18.4.2023).

Mit seiner vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung insbesondere von §§ 14 und 15 SGB XI. Zwischen den Vorgängen des Anhaltens zum Essen und Trinken einerseits und des Einhaltens einer Diät andererseits sei zu differenzieren. Das Anhalten zum Essen und Trinken bei unzureichendem natürlichen Hunger- und Durstgefühl ziele auf die grundsätzliche Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, beim Einhalten einer Diät gehe es um die Einsichtsfähigkeit in deren Beachtung.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 18. April 2023 aufzuheben und die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige Revision des Klägers ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Er hat Anspruch auf das begehrte Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 ab 1.3.2019. Zutreffend hat das SG, gestützt auf das von ihm eingeholte Gutachten, den hier allein noch streitigen Pflegebedarf im Modul 4 (§ 14 Abs 2 und § 15 Abs 2 SGB XI) anerkannt mit der Folge, dass eine Pflegebedürftigkeit des Klägers nach dem Pflegegrad 2 besteht.

1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den vorinstanzlichen Entscheidungen die bezeichneten Bescheide der Beklagten, mit denen diese das vom Kläger zuletzt allein noch begehrte Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 ablehnte. In zeitlicher Hinsicht ist Streitgegenstand der zutreffend erhobenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) auf die Ablehnung von Pflegegeld grundsätzlich die gesamte Spanne zwischen der erstmaligen Geltendmachung des Anspruchs bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht (vgl BSG vom 17.2.2022 - B 3 P 6/20 R - SozR 4-3300 § 140 Nr 1 RdNr 10), hier also der Zeitraum vom 1.3.2019 bis 18.4.2023.

2. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Pflegegeld ist § 37 Abs 1 SGB XI (idF des PSG II vom 21.12.2015, BGBl I 2424). Danach können Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen (Satz 1). Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt (Satz 2).

Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchti-gungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, weil sie dauerhaft körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können (§ 14 Abs 1 SGB XI idF des PSG II). Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind pflegefachlich begründete Kriterien in verschiedenen Bereichen, die § 14 Abs 2 SGB XI (idF des PSG II) benennt, hier im Bereich Selbstversorgung (Nr 4) das Essen und Trinken. Nach der Schwere dieser Beeinträchtigungen erhalten Pflegebedürftige einen Pflegegrad, der mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt wird (§ 15 Abs 1 SGB XI idF des PSG II) und das nach § 15 Abs 2 SGB XI in Module gegliedert ist, die den Bereichen nach § 14 Abs 2 SGB XI entsprechen (§ 15 Abs 2 Satz 1 SGB XI idF des PSG II), hier Modul 4. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien in Anlage 1 zu § 15 SGB XI Kategorien vorgesehen, die die Schweregrade der Beeinträchtigungen darstellen und denen pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet werden. Die in jedem Modul jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten werden nach den in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgelegten Punktbereichen gegliedert und sodann gewichtet. Die addierten gewichteten Punkte aller Module bilden die Gesamtpunkte, auf deren Basis Pflegebedürftige einem Pflegegrad zugeordnet werden (§ 15 Abs 3 SGB XI idF des PSG III vom 23.12.2016, BGBl I 3191). Für den hier streitigen Pflegegrad 2, der nach § 37 SGB XI einen Anspruch auf Pflegegeld begründet, sind ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte erforderlich. Diese gesetzlichen Maßstäbe gelten auch bei pflegebedürftigen Kindern entsprechend, doch wird bei ihnen der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt (§ 15 Abs 6 SGB XI idF des PSG II).

Durch § 15 Abs 6 SGB...