Urteil Nr. B 3 P 1/25 R des Bundessozialgericht, 2026-06-18

Im Streit steht, ob für die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs für Pflegeeinrichtungen nach den Regelungen zum sogenannten Corona-Pflege-Rettungsschirm eine Ausschlussfrist gilt.

Der Kläger ist Träger von vier zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen und beantragte für diese am 6.5.2022 Erstattungen infolge des Coronavirus SARS-CoV-2 angefallener, außerordentlicher Aufwendungen nach § 150 Abs 2 SGB XI für Oktober bis Dezember 2021 in Höhe von insgesamt 150 045,96 Euro. Die beklagte Pflegekasse lehnte die Erstattungen wegen Fristversäumnis ab. Die Erstattungen hätten nach den auf § 150 Abs 3 SGB XI gestützten Kostenerstattungs-Festlegungen des GKV-Spitzenverbands bis 31.3.2022 geltend gemacht werden müssen (undatierte Bescheide aus Mai 2022). Die Widersprüche des Klägers wies die Beklagte zurück. Erstattungen aufgrund nach Fristablauf eingereichter Anträge seien ausgeschlossen (Widerspruchsbescheide vom 13.3.2024).

Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide verurteilt, dem Kläger 150 045,96 Euro nebst Verzugszinsen zu zahlen: Die bezifferten Erstattungen seien dem Grunde und der Höhe nach unbestritten. Dem Anspruch stehe nicht entgegen, dass er erst am 6.5.2022 geltend gemacht worden sei. Die in den Kostenerstattungs-Festlegungen vorgesehene Frist bis 31.3.2022 sei keine Ausschlussfrist. Sie begründe lediglich eine Mitwirkungsobliegenheit zur Verfahrensbeschleunigung, deren Verletzung nicht den Verlust des Erstattungsanspruchs bewirke. Eine materiell-rechtliche Ausschlusswirkung wäre von der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage nicht gedeckt (Urteil vom 11.11.2024).

Mit ihrer vom SG zugelassenen Sprungrevision (Beschluss vom 19.12.2024) rügt die Beklagte der Sache nach eine Verletzung von § 150 Abs 3 SGB XI. Die auf diese Ermächtigungsgrundlage gestützte Antragsfrist in den Kostenerstattungs-Festlegungen sei eine echte Ausschlussfrist. Sie stehe in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage und sei hinreichend bestimmt sowie verhältnismäßig. Im Übrigen habe sie allenfalls Prozesszinsen zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 11. November 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige Sprungrevision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend hat das SG unter Aufhebung der Bescheide der Beklagten entschieden, dass der Kläger die begehrte - nach Grund und Höhe unbestrittene - Erstattung beanspruchen kann, weil sein Antrag nicht verfristet ist.

1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind das stattgebende Urteil des SG sowie die Bescheide der Beklagten, mit denen sie das Begehren des Klägers auf Erstattung von Aufwendungen abgelehnt hat. Hiergegen wendet sich der als Träger der Pflegeeinrichtungen aktivlegitimierte Kläger (vgl zum Handeln der Träger von Pflegeeinrichtungen § 150 Abs 1 Satz 1 SGB XI idF des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes vom 27.3.2020, BGBl I 580, und § 72 Abs 2 Satz 1, § 73a Abs 1 Satz 1, § 84 Abs 6 Satz 1 und 3, Abs 7, § 86a Abs 1 Satz 2 SGB XI) mit einer Anfechtungsklage gegen die ergangenen Bescheide in objektiver Klagehäufung (§ 56 SGG) verbunden mit einer Leistungsklage auf Zahlung des geltend gemachten Erstattungsbetrags (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 5 SGG).

2. Rechtsgrundlage für die geltend gemachte Erstattung ist § 150 Abs 2 SGB XI (idF des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes iVm der Zweiten Verordnung zur Verlängerung von Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung während der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 verursachten Pandemie vom 21.9.2021, BAnz AT 22.9.2021 V1; im Folgenden aF). Danach werden den zugelassenen Pflegeeinrichtungen die ihnen infolge des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 anfallenden, außerordentlichen Aufwendungen sowie Mindereinnahmen im Rahmen ihrer Leistungserbringung, die nicht anderweitig finanziert werden, erstattet (Satz 1). Der Anspruch auf Erstattung kann bei einer Pflegekasse regelmäßig zum Monatsende geltend gemacht werden, die Partei des Versorgungsvertrages ist (Satz 2). Die Auszahlung des gesamten Erstattungsbetrages hat innerhalb von 14 Kalendertagen über eine Pflegekasse zu erfolgen (Satz 3).

Nach § 150 Abs 3 SGB XI (idF des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes) legt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Benehmen mit den Bundesvereinigungen der Träger stationärer und ambulanter Pflegeeinrichtungen unverzüglich das Nähere für das Erstattungsverfahren und die erforderlichen Nachweise für seine Mitglieder fest (Satz 1). Dabei sind gemessen an der besonderen Herausforderung von allen Beteiligten pragmatische Lösungen in der Umsetzung vorzusehen (Satz 2). Hierauf stützen sich die Festlegungen des GKV-Spitzenverbands (als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, § 53 Satz 1 SGB XI) zum Ausgleich der COVID-19 bedingten finanziellen Belastungen der Pflegeeinrichtungen (Kostenerstattungs-Festlegungen) vom 27.3.2020, die in der Folge mehrfach geändert wurden.

Maßgeblich für den vorliegenden Rechtsstreit um Erstattungen für Oktober bis Dezember 2021 sind die Kostenerstattungs-Festlegungen vom 27.3.2020 mit Änderung vom 14.7.2021. Sie enthalten zur Geltendmachung des Anspruchs in Ziff 3 Abs 7 ua die Festlegung, dass die Pflegeeinrichtung ihren Anspruch regelmäßig zum Monatsende geltend machen kann (Satz 1). Für die Monate März bis Dezember 2020 muss der Antrag bis spätestens 31.3.2021 bei der Pflegekasse vorliegen (Satz 4). Bezogen auf die Monate Januar 2021 bis zu dem nach § 150 Abs 6 Satz 1 SGB XI (in der aktuell gültigen Fassung) geregelten Zeitpunkt bzw dem durch Rechtsverordnung nach § 152 SGB XI verlängerten Befristungszeitpunkt kann die Pflegeeinrichtung bis drei Monate nach Ablauf des nach § 150 Abs 6 Satz 1 SGB XI (in der aktuell gültigen Fassung) geregelten Zeitpunktes bzw des durch Rechtsverordnung nach § 152 SGB XI verlängerten Befristungszeitpunktes nachmelden (Satz 5). Die Zweite Verordnung zur Verlängerung von Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung während der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 verursachten Pandemie hat mit Wirkung zum 1.10.2021 den in § 150 Abs 6 Satz 1 SGB XI geregelten Zeitpunkt bis einschließlich 31.12.2021 verlängert. Ausgehend hiervon können Erstattungen für Oktober bis Dezember 2021 nur bis zum 31.3.2022 geltend gemacht werden. Diese Frist ergibt sich im Übrigen auch aus den nachfolgenden Kostenerstattungs-Festlegungen vom 27.3.2020 mit Änderung vom 10.1.2022 (Ziff 3 Abs 7 Satz 5).

3. Die den Erstattungsanspruch ablehnenden Bescheide der beklagten Pflegekasse sind schon deshalb aufzuheben, weil über die beantragte Erstattung nicht durch Verwaltungsakt zu entscheiden war.

Die Abwicklung der Erstattungsansprüche von Pflegeeinrichtungen gegen Pflegekassen nach dem sogenannten Corona-Pflege-Rettungsschirm erfolgt nach der gesetzlichen Konzeption im Gleichordnungsverhältnis der Beteiligten zueinander. Das pandemiebedingte Sonderrecht in § 150 Abs 2 SGB XI aF bedient sich der etablierten Strukturen des Pflegevergütungsvertragsrechts und begründet keine Verwaltungsaktbefugnis der Pflegekassen gegenüber den Pflegeeinrichtungen. Weder ist in § 150 Abs 2 SGB XI aF eine Verwaltungsaktbefugnis geregelt, noch ergibt sie sich hier aus allgemeinen Erwägungen. So setzt die Erstattung nach § 150 Abs 2 SGB XI aF ua eine Zulassung der Pflegeeinrichtungen durch einen Versorgungsvertrag (§§ 72, 73 SGB XI) voraus. Zudem weist die Abwicklung der Erstattungen zwischen Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen eine Nähe zum Vergütungsvertragsrecht auf, zumal sie Vergütungsnachverhandlungen ersetzt (§ 150 Abs 2 Satz 5 SGB XI aF iVm § 85 Abs 7 SGB XI), auch wenn Erstattungen keine Vergütungen sind. Die Prüfung eines Anspruchs auf Erstattung nach § 150 Abs 2 SGB XI aF und dessen Berechnung sowie ggf die Anweisung der Zahlung durch die Pflegekasse erfolgen im für das Leistungserbringungsrecht der sozialen Pflegeversicherung typischen Gleichordnungsverhältnis zum die Erstattung geltend machenden Leistungserbringer. Eine hoheitliche Regelung der Beklagten liegt weder einer Zahlung noch ggf einer Nichtzahlung zugrunde, vielmehr handelt sie insoweit lediglich nach Prüfung gegenüber dem Kläger als eine Zahlstelle (vgl so bereits zur Auszahlung des Sicherstellungszuschlags an Hebammen BSG vom 22.2.2023 - B 3 KR 13/21 R - BSGE 135, 260 = SozR 4-2500 § 134a Nr 1, RdNr 12 ff; vgl zuletzt zur Ausgleichszahlung für Leistungserbringer der Physiotherapie nach der COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung BSG vom 18.12.2025 - B 3 KR 12/24 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 12 f).

Auf die danach statthafte isolierte Anfechtungsklage, die der Sache nach (§ 123 SGG) in der erhobenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) von Beginn an enthalten war und die sich gegen die von der Beklagten als Verwaltungsakte angesehenen Erstattungsablehnungen und ihre Widerspruchsbescheide richtet, unterliegen diese mangels hierfür der Beklagten eingeräumter Verwaltungsaktbefugnis als Formalverwaltungsakte der Aufhebung (vgl hierzu zuletzt BSG vom 18.12.2025 - B 3 KR 12/24 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 14).

4. Die statthafte echte Leistungsklage auf Erstattung der außerordentlichen Aufwendungen hat Erfolg. Dem geltend gemachten und - entsprechend den bindenden Feststellungen des SG (§ 163 iVm § 161 Abs 4 SGG) - dem Grunde und der Höhe nach unbestrittenen Anspruch des Klägers steht - was zwischen den Beteiligten allein streitig ist - keine versäumte Antragsfrist entgegen. Eine solche ergibt sich weder aus dem Gesetz (dazu 5.) noch aus den Kostenerstattungs-Festlegungen des GKV-Spitzenverbands (dazu 6.).

5. Nach § 150 Abs 2 Satz 1 bis 3 SGB XI aF werden den zugelassenen Pflegeeinrichtungen die hiervon erfassten Aufwendungen erstattet, kann der...