Urteil Nr. B 3 KR 10/19 R des Bundessozialgericht, 2020-03-26

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date26 n 2020
ECLIDE:BSG:2020:260320UB3KR1019R0
Judgement NumberB 3 KR 10/19 R
Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 23. Oktober 2018 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 3.10.2013 bis 20.10.2014.

Die Klägerin ist Witwe des 1957 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert gewesenen, im Verlaufe des Revisionsverfahrens verstorbenen Versicherten, mit dem sie in gemeinsamen Haushalt lebte. Bei dem Versicherten bestand seit dem 22.4.2013 Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen eines Zustandes nach einer Hüftgelenks-TEP-Implantation und sein Beschäftigungsverhältnis endete am 26.4.2013. Der behandelnde Orthopäde bescheinigte dem Versicherten am 16.8.2013 AU bis 2.10.2013. Am Tag des vereinbarten Folge-Untersuchungstermins, dem 2.10.2013, suchte der Versicherte die Praxis auf, allerdings kam es an diesem Tag lediglich zu einem kurzen Gespräch mit dem Arzt auf dem Flur der Praxis. Die Untersuchung und AU-Feststellung wurde auf Bitte des Arztes wegen eines hohen Patientenaufkommens aufgrund des bevorstehenden Feiertags (3.10.2013) und einer Praxisschließung am 4.10.2013 mit Blick auf die klare Diagnose auf Montag, den 7.10.2013, verschoben. An diesem Tag stellte sich der Versicherte bei seinem Arzt erneut vor, der ihm weiterhin AU voraussichtlich bis 22.10.2013 bescheinigte.

Die Beklagte entschied im Anschluss daran, dass die Pflichtmitgliedschaft des Versicherten und sein Anspruch auf Krg zum 2.10.2013 geendet hätten. Spätestens an diesem Tag (= letzter Tag der in der vorangegangenen ärztlichen Bescheinigung attestierten AU) sei ihm die für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs erforderliche weitere AU nicht ärztlich bescheinigt worden (Bescheid vom 10.10.2013). Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, welches ergab, dass der Versicherte auch über den 2.10.2013 hinaus arbeitsunfähig war. Der Widerspruch blieb aus den Gründen des angefochtenen Bescheides ohne Erfolg; auch scheide ein Anspruch auf Krg für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft nach § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V aus, da der Versicherte ab dem 3.10.2013 im Rahmen der Familienversicherung seiner Ehefrau Versicherungsschutz ohne Krg-Anspruch erlangt habe (Widerspruchsbescheid vom 18.12.2013).

Die Klage des Versicherten ist in erster Instanz ohne Erfolg geblieben (Gerichtsbescheid vom 8.11.2016). Das LSG hat seine Berufung - teilweise auf die Entscheidungsgründe des SG Bezug nehmend - zurückgewiesen: Der Versicherte habe trotz fortbestehender AU keinen Anspruch auf Gewährung von Krg über den 2.10.2013 hinaus, weil die dafür erforderliche ärztliche AU-Bescheinigung nicht rechtzeitig am 2.10.2013, sondern erst am 7.10.2013 ausgestellt worden sei. Ab 3.10.2013 sei der Versicherte aber wegen § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen. Anderes ergebe sich auch nicht aus der jüngeren Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8), weil der Versicherte nicht alles ihm Mögliche und Zumutbare getan habe, um rechtzeitig eine ärztliche Folge-AU-Feststellung zu erlangen. Fehlberatungen einer vertragsärztlichen Praxis entlasteten Versicherte insoweit grundsätzlich nicht im Verhältnis zur KK. Hiervon sei bei dem Versicherten keine Ausnahme zu machen. Aus § 19 Abs 2 SGB V ergebe sich nichts zu Gunsten des Versicherten (Urteil vom 23.10.2018).

Mit ihrer dagegen gerichteten Revision rügt nunmehr die Klägerin sinngemäß die Verletzung der § 44 Abs 1 und § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung. Dem LSG könne nicht darin gefolgt werden, dass die gesetzlichen Vorschriften den Anspruch des Versicherten auf Krg wegen fehlender ärztlicher Untersuchung am 2.10.2013 ausschlössen. Bei dem Versicherten habe zweifellos eine durchgehend ärztlich festgestellte AU bestanden. Der Versicherte habe auch alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um Krg-Ansprüche durch eine zeitgerechte AU-Bescheinigung zu wahren. Er sei aber wegen eines Organisationsmangels des Arztes, den sich die Beklagte zurechnen lassen müsse, auf den nächsten Werktag mit Praxisöffnung vertröstet worden. Ihm könne nach den Umständen nicht abverlangt werden, noch am 2.10.2013 eine andere Arztpraxis aufzusuchen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 23. Oktober 2018 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Braunschweig vom 8. November 2016 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 10. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2013 zu verurteilen, ihr Krankengeld für den verstorbenen Versicherten H.-P. F. vom 3. Oktober 2013 bis 20. Oktober 2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung des Urteils des LSG und der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

Die Klägerin hat als prozessführungsbefugte und aktivlegitimierte Sonderrechtsnachfolgerin des Versicherten (§ 56 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB I) entgegen der Auffassung der Vorinstanzen Anspruch auf Zahlung von Krg dem Grunde nach ab 3.10.2013. Auf der Grundlage der Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) kann der Senat allerdings nicht abschließend über den von der Klägerin mit ihrem Revisionsantrag geltend gemachten Anspruch auf Krg-Zahlung für die gesamte Zeit vom 3.10.2013 bis 20.10.2014 entscheiden.

1. Der Senat konnte aufgrund des Nichterscheinens der ordnungsgemäß geladenen Beteiligten im Termin zur mündlichen Verhandlung nach Lage der Akten entscheiden (§ 110 Abs 1 Satz 2, § 126 iVm § 165 Satz 1, § 153 Abs 1 SGG); die Beteiligten hatten hierzu zudem vorab ihr Einverständnis erklärt.

2. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen und der Bescheid vom 10.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.12.2013, gegen den sich die Klägerin mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage wendet (§ 54 Abs 1 Satz 1 und Abs 4 SGG).

3. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf Krg für beschäftigte Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind hier § 44 Abs 1 und § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung (§§ 44 und 46 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, 3578; im Folgenden: aF) iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, der den Erhalt der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bei Anspruch auf oder Bezug von Krg bestimmt.

Nach § 44 Abs 1 SGB V aF haben Versicherte Anspruch auf Krg ua dann, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für das Krg vorliegt (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 8; BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 15). Nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V aF entsteht dieser Anspruch auf Krg von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Dies gilt auch für an die ärztliche Erstfeststellung von AU anschließende Folgefeststellungen (stRspr, vgl nur BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 13 ff; BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 20).

4. Diese Anspruchsvoraussetzungen liegen hier vor. Von diesen ist zwischen den Beteiligten zu Recht allein im Streit, ob am 3.10.2013, dem ersten Tag nach dem Ende der zuletzt ärztlich festgestellten AU, noch eine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestand. Letzteres ist zu bejahen.

a) Für den Anspruch auf Krg ist insoweit erforderlich, dass an diesem Tag dieser Versicherungsschutz noch mit Blick auf § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V fortbestand. Dies erforderte einen lückenlosen Krg-Anspruch oder Krg-Bezug, der nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V aF nach stRspr des BSG auch bei fortbestehenden Dauererkrankungen erst vom Folgetag der ärztlichen AU-Feststellung an entsteht. Daher muss eine erneute ärztliche AU-Feststellung - ohne dass ein Karenztag eintritt - spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten AU-Zeitraums erfolgen (s erneut BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 13 ff; BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 20).

Im Falle des Versicherten erfolgte keine erneute ärztliche Feststellung der AU spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten AU-Zeitraums, dem 2.10.2013. Das Fehlen einer lückenlosen, für die weitere Krg-Gewährung nötigen AU-Feststellung unterbrach...

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