Urteil Nr. B 3 KR 5/19 R des Bundessozialgericht, 2019-12-05
| Judgment Date | 05 Diciembre 2019 |
| ECLI | DE:BSG:2019:051219UB3KR519R0 |
| Judgement Number | B 3 KR 5/19 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. März 2019 wird zurückgewiesen.
Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 28.5. bis 12.6.2016.
Der 1964 geborene Kläger war als Beschäftigter bei der beklagten Krankenkasse (KK) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert. Ab 24.3.2016 war er durchgehend arbeitsunfähig krank und schied nach Kündigung durch seinen Arbeitgeber zum 30.4.2016 arbeitsunfähig aus dem Arbeitsverhältnis aus. Ab 1.5.2016 gewährte die Beklagte ihm Krg in Höhe von 56,38 Euro brutto kalendertäglich. Die Gemeinschaftspraxis Dres. S. attestierte ihm Arbeitsunfähigkeit (AU; Diagnosen F48.0G, F32.1G, F41.1G) und stellte ua folgende AU-Bescheinigungen bzw -Folgebescheinigungen aus:
ausgestellt am: AU bis:
2.5.2016 16.5.2016
17.5.2016 27.5.2016
30.5.2016 10.6.2016
13.6.2016 26.6.2016
Am 15.7.2016 erfuhr der Kläger von der Beklagten, dass die AU-Folgebescheinigung vom 30.5.2016 bei dieser nicht eingegangen sei, woraufhin er der Beklagten die Bescheinigung am selben Tag per Telefax zuleitete. Die Beklagte verfügte anschließend, dass der Krg-Anspruch des Klägers für die Zeit vom 28.5. bis 12.6.2016 ruhe, da ihr seine AU vom 30.5.2016 nicht innerhalb einer Woche gemeldet worden sei (Bescheid vom 27.7.2016). Ab 13.6.2016 erhielt der Kläger wieder (bis 17.10.2016) Krg und bezog anschließend Arbeitslosengeld.
Der Widerspruch des Klägers, mit dem er geltend machte, er habe die streitige Krankmeldung fristgerecht eingereicht (Versendung der AU-Bescheinigung per Einwurfeinschreiben am 30.5.2016 an die Agentur für Arbeit, zeitgleich Durchschlag per Brief an die Beklagte; Vorlage einer Quittung über den Erwerb von Postwertzeichen) blieb ohne Erfolg: Der Kläger trage die Gefahr des Nichteingangs bzw nicht rechtzeitigen Eingangs der AU-Meldung; der Krg-Anspruch ruhe auch dann, wenn eine rechtzeitig zur Post gegebene Meldung verlorengehe und die Meldung unverzüglich nachgeholt werde (Widerspruchsbescheid vom 31.5.2017).
Das SG hat die dagegen erhobene Klage abgewiesen, weil § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V dem Begehren des Klägers entgegenstehe. Die Krg-Gewährung sei nach der Rechtsprechung des BSG bei verspäteter Meldung trotz rechtzeitiger Absendung auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben seien und den Versicherten kein Verschulden am unterbliebenen bzw nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung treffe. Ein Ausnahmefall liege insoweit nicht vor (Urteil vom 24.9.2018).
Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er habe keinen Krg-Anspruch für die Zeit vom 28.5. bis 12.6.2016, weil der nach §§ 44 ff SGB V (idF des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes - GKV-VSG - vom 16.7.2015, BGBl I 1211) entstandene Anspruch insoweit nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V geruht habe. Die am 30.5.2016 bescheinigte AU sei der Beklagten erst nach Ablauf einer Woche - am 15.7.2016 - gemeldet worden. Die Meldeobliegenheit sei strikt zu handhaben, eine Wiedereinsetzung in die Wochenfrist komme nicht in Betracht (so BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr 5). § 5 Abs 1 Satz 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG) suspendiere einen Versicherten nicht von seiner Meldepflicht (so BSG Urteil vom 18.10.2018 - B 3 KR 23/17 R - SozR 4-2500 § 49 Nr 8, auch zur Veröffentlichung in BSGE 127 vorgesehen). Bei unterbliebener oder verzögerter Meldung könnten sich Versicherte nicht auf fehlendes eigenes Verschulden berufen, auch bei einer rechtzeitig zur Post gegebenen, auf dem Postweg aber verlorengegangenen AU-Bescheinigung (so bereits BSGE 29, 271 = SozR Nr 8 zu § 216 RVO). Der Senat sei hier zwar davon überzeugt, dass der Kläger die Bescheinigung vom 30.5.2016 noch am selben Tag an die Beklagte zur Post aufgegeben habe. Daraus folge aber nichts aus dem Institut der Nachsichtgewährung zu seinen Gunsten, weil kein im Verantwortungsbereich der KK liegendes Fehlverhalten oder ein ihr zurechenbares Risiko erkennbar sei. Für das Eingreifen des richterrechtlichen Instituts der Nachsichtgewährung fehle es auch daran, dass an einen geringfügigen Verstoß unverhältnismäßige Rechtsfolgen geknüpft würden oder der Rechtsausübung kein schutzwürdiges Eigeninteresse zugrunde liege (Hinweis auf BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 4 AS 166/11 R - SozR 4-4200 § 7 Nr 31). Eine Nachsichtgewährung sei nicht dazu geeignet, die gesetzliche Verteilung der Verantwortungsbereiche in Bezug auf die objektive Beweislast zwischen Versichertem und KK abzuändern (Urteil vom 19.3.2019).
Mit seiner dagegen gerichteten Revision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung von § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V: Die strikte Auslegung der Meldeobliegenheit aufgrund eines BSG-Urteils aus dem Jahr 1969 (BSGE 29, 271 = SozR Nr 8 zu § 216 RVO) sei heute nicht mehr gerechtfertigt, da sich seither die Verteilung der Verantwortungsbereiche verlagert habe. Inzwischen sei eine Zentralisierung der Bearbeitungszeit eingetreten. Bei den großen KKn würden jetzt nämlich in großem Umfang AU-Bescheinigungen in Scan-Zentren IT-mäßig zentral erfasst, was mit neuen erheblichen Fehlerquellen behaftet sei. Der Risikobereich des Verlustes auf Seiten der KKn habe sich dadurch massiv erweitert, sodass das Verlustrisiko von AU-Bescheinigungen nach deren Aufgabe bei der Post nicht mehr allein den Versicherten zugewiesen werden dürfe. Die Rechtsprechung zur strikt zu handhabenden Meldeobliegenheit müsse auch deshalb kritisch überprüft werden, da diese Rechtsprechung - wie umfänglich unter Hinweis auf Veröffentlichungen im Internet (ua Tipps und Testberichte von Verbraucherzentralen; Veröffentlichungen der Beklagten betreffend ihre Geschäftsstellen; zahlreiche Äußerungen von Versicherten und Patienten) ausgeführt wird - den KKn mittlerweile dazu diene, sich der Verpflichtung zur Krg-Zahlung durch einfachen Verweis auf die Risikoverteilung zu entziehen. Die Beklagte dürfe sich daher nicht auf einen verspäteten Zugang der AU-Bescheinigung berufen.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. März 2019 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2018 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 27. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Mai 2017 zu verurteilen, ihm Krankengeld für die Zeit vom 28. Mai bis 12. Juni 2016 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend, verweist auf die - weiterhin aktuelle - ständige höchstrichterliche Rechtsprechung sowie darauf, dass der Kläger mit bloßen, durch Feststellungen des LSG nicht gedeckten Vermutungen argumentiere.
EntscheidungsgründeDie zulässige Revision des Klägers ist unbegründet.
Die Vorinstanzen haben revisionsrechtlich beanstandungsfrei entschieden, dass der Kläger für die streitige Zeit vom 28.5. bis 12.6.2016 keinen Anspruch auf Zahlung von Krg hat, weil sein Anspruch nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ruhte.
1. Zwischen den Beteiligten ist (zu Recht) außer Streit, dass die Voraussetzungen des Klägers für den Anspruch auf Krg dem Grunde nach erfüllt sind. Nach §§ 44 ff SGB V (hier bereits anzuwenden idF des ab 23.7.2015 geltenden GKV-VSG vom 16.7.2015, BGBl I 1211 nF>) setzt der Anspruch auf Krg voraus, dass der Kläger wegen Krankheit arbeitsunfähig war, die AU ärztlich festgestellt wurde, und dass er zu der Zeit vom 28.5. bis 12.6.2016, für die er Krg begehrt, bei der beklagten KK mit Anspruch auf Krg versichert war. Dies war der Fall, weil die AU des in der streitigen Zeit mit Anspruch auf Krg versicherten Klägers durch seine...
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