Urteil Nr. B 3 KR 15/17 R des Bundessozialgericht, 2019-03-28

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date28 n 2019
ECLIDE:BSG:2019:280319UB3KR1517R0
Judgement NumberB 3 KR 15/17 R
Krankenversicherung - Krankengeld - Entstehen des Anspruchs hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger mit Wahlerklärung - ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von sechs Wochen bei einzelnen Arbeitsunfähigkeitszeiten derselben Erkrankung
Leitsätze

Bei freiwillig versicherten hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen, bei denen entsprechend ihrer Wahlerklärung der Anspruch auf Krankengeld erst von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an entsteht, setzt der Krankengeldanspruch jedenfalls dann nicht eine zuvor bestehende "ununterbrochene" Dauer der Arbeitsunfähigkeit von sechs Wochen voraus, wenn die einzelnen Arbeitsunfähigkeitszeiten auf derselben Krankheit beruhen.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 25. April 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) an freiwillig Versicherte.

Der Kläger ist als Bäckermeister hauptberuflich selbstständig erwerbstätig und seit 14.2.2011 bei der beklagten Krankenkasse freiwillig versichert. In diesem Zusammenhang gab er eine Wahlerklärung gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V ab, und erklärte ua, seine Mitgliedschaft solle den Anspruch auf Krg ab der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit (AU) umfassen. Im Laufe des Jahres 2014 reichte der Kläger bei der Beklagten ärztliche AU-Bescheinigungen für folgende Zeiträume ein:

● 13.4. - 14.4.2014 (2 Tage, Diagnose: R07.4)
● 18.4. - 7.5.2014 (20 Tage, Diagnose: J86.9)
● 4.7. - 1.8.2014 (29 Tage, Diagnose: J86.9)
● 4.8. - 25.8.2014 (22 Tage, Diagnose: J89.4)
● 10.11.2014 - 2.1.2015 (54 Tage, Diagnose: J45.9; J94.8; J45.0).

Die Beklagte wies den Kläger darauf hin, dass die Ansprüche aufgrund seiner Wahlerklärung erst ab der siebten Woche der AU entstünden: Da eine Addition seiner AU-Zeiten bis zur Erreichung von sechs Wochen nicht erfolge, führe lediglich die zuletzt bestehende AU zu einem Krg-Anspruch vom 22.12.2014 bis 2.1.2015, weil die vorherigen Zeiträume jeweils kürzer als sechs Wochen gewesen seien. Für diese Zeit bewilligte die Beklagte dem Kläger sodann Krg iHv 34,76 Euro kalendertäglich (Bescheid vom 26.6.2015). Die Krg-Gewährung für davorliegende Zeiträume lehnte sie ab (Bescheid vom 28.7.2015; Widerspruchsbescheid vom 21.9.2015).

Das gegen die Leistungsablehnung angerufene SG hat die Klage abgewiesen, weil der Wortlaut des § 46 S 2 SGB V aF erkennen lasse, dass eine zusammenhängende sechswöchige AU-Zeit erforderlich sei und mehrere auf sechs Wochen addierte Zeiten für den Krg-Beginn nicht ausreichten (Urteil vom 2.3.2016).

Im Berufungsverfahren ist der Kläger im Wesentlichen erfolgreich gewesen. Das LSG hat die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide und des SG-Urteils verurteilt, ihm ein kalendertägliches Krg von 34,76 Euro auch für folgende Zeiträume zu gewähren: 24.7. bis 1.8.2014, 4.8. bis 25.8.2014 und 10.11. bis 21.12.2014. Im Übrigen - bezüglich einer zudem geltend gemachten Krg-Gewährung während einer nicht von der Beklagten durchgeführten Maßnahme der stationären Rehabilitation - hat das LSG die Berufung zurückgewiesen: Bei dem Kläger habe in den oa Zeiträumen nach ärztlicher Feststellung AU bestanden, die auf derselben Krankheit (= Erkrankung der Lunge) beruht habe. § 46 S 2 SGB V aF schiebe das Entstehen des Krg-Anspruchs für freiwillig Versicherte nach Abgabe einer entsprechenden Krg-Wahlerklärung zwar um sechs Wochen vom Beginn der AU an auf. Dem Regelungszusammenhang der Norm sei aber nicht zu entnehmen, dass der Krg-Anspruch erst nach einer ununterbrochenen sechswöchigen AU-Dauer entstehe. Die Auslegung von § 46 S 2 SGB V aF nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte sowie nach seinem Sinn und Zweck belege vielmehr das Gegenteil. Die sechs Wochen, für die dem hier betroffenen Personenkreis trotz vorliegender AU kein Krg gewährt werde, sei genauso zu errechnen wie dies bei Arbeitnehmern nach § 3 Abs 1 S 1 Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG) der Fall sei. Für Letztere zahle der Arbeitgeber zunächst "bis zur Dauer von sechs Wochen" das Arbeitsentgelt fort, was arbeitsrechtlich allgemein so verstanden werde, dass die einzelnen AU-Zeiten addiert würden, bis die Anspruchszeit von 42 Kalendertagen (= 6 Wochen x 7 Tage) verbraucht sei. Deshalb habe auch die Wendung "ab der siebten Woche" dort die Bedeutung "ab dem 43. Tag der AU". Entsprechend müssten auch bei § 46 S 2 SGB V aF die noch keinen Anspruch auf Krg begründenden sechs Wochen nicht zusammenhängend verlaufen. Neben dieser "Analogie" folge dies auch aus § 48 SGB V, demzufolge die 78 Wochen-Krg-Höchstdauer innerhalb von drei Jahren bei Vorliegen derselben Krankheit ebenfalls nicht zusammenhängen, sondern nur addiert "576" Tage ergeben müssten. Nach den Einkünften aus dem Gewerbebetrieb, die der Kläger nach dem Einkommensteuerbescheid für 2012 erzielt habe, errechne sich - mit der Beklagten - ein kalendertägliches Krg von 34,76 Euro für die ihm zustehenden Leistungstage (Urteil vom 25.4.2017).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 44 Abs 1 S 1 und § 46 S 1 und S 2 SGB V in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung (aF): Die vom LSG für die Auslegung des § 46 S 2 SGB V aF gebildete Analogie zu § 3 Abs 1 S 1 EntgFG sei rechtsirrig. Während der Wortlaut des § 46 S 2 SGB V aF nämlich das Entstehen eines Anspruchs von einem bestimmten Zeitpunkt an im Sinne einer Karenzzeit bzw Wartezeit regele ("von der siebten Woche ... an"), habe § 3 Abs 1 S 1 EntgFG eine Regelung zum Höchstanspruchsinhalt arbeitsrechtlich geschuldeter Leistungen zum Gegenstand ("bis zur Dauer von sechs Wochen"). Auch die Gesetzesbegründung zu § 46 S 2 SGB V aF streite nicht für den Kläger, da darin für die Geltung einer Sechs-Wochen-Frist auf die besondere Einkommenssituation Selbstständiger und die Vermeidung von Missbrauch hingewiesen werde. Das LSG stelle "fiktiv" eine "vergleichbare" Situation her, die nicht mit "demselben Maßstab" gleichgesetzt werden dürfe, nach dem § 46 S 2 SGB V aF auszulegen sei. Das Berufungsgericht zeige auch nicht hinreichend auf, dass sich die (ohnehin nur regelmäßige) sechswöchige AU-Dauer sich "faktisch-normativ" aus § 3 Abs 1 S 1 EntgFG iVm § 49 Abs 1 Nr 1 SGB V ergebe. Eine Verbindung zwischen beiden Normen bestehe weder mittels einer Rechtsgrund- noch einer Rechtsfolgenverweisung. Eine Übernahme des Maßstabs und des Regelungsregimes des § 3 Abs 1 EntgFG für die Bemessung der Sechs-Wochen-Frist des § 46 S 2 SGB V aF habe weder der Gesetzgeber beabsichtigt, noch bestehe dafür sonst eine juristische Handhabe. Der vom LSG gezogene Schluss führe sogar zu einer Besserstellung hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger. Dessen Inbezugnahme arbeitsrechtlicher Vorschriften für Krg-Ansprüche sei generell systemwidrig und der Hinweis des LSG auf § 48 SGB V abwegig.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 25. April 2017 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 2. März 2016 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Der Senat konnte im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs 2 iVm § 165 S 1, § 153 SGG).

Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist unbegründet.

Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass die angefochtenen Bescheide der Beklagten und das SG-Urteil in dem im Berufungsverfahren ausgeurteilten Umfang rechtswidrig sind und den Kläger in seinen Rechten verletzen. Er hat Anspruch auf Krg auch für die Zeiträume vom 24.7. bis 1.8.2014, 4.8. bis 25.8.2014 und 10.11. bis 21.12.2014.

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers sind die Regelungen des SGB V zum Krg in den Fassungen, die zur Zeit der von ihm begehrten Leistungen im Jahr 2014 galten. Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V (idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20.12.1988, BGBl I 2477) haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Grundvoraussetzung für einen Anspruch auf Krg ist dabei, dass zur Zeit des jeweiligen Entstehens des Krg-Anspruchs ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg bestand. Dies war hier ausgehend von den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG, die die Beklagte im Revisionsverfahren nicht mit Verfahrensrügen angegriffen hat (§ 163 SGG), aus Rechtsgründen der Fall.

Zwar schließt § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V (idF von Art 15 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990) für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige - wie den Kläger - grundsätzlich einen Anspruch auf Krg aus, eröffnet diesem Personenkreis aber zugleich die Option, gegenüber der Krankenkasse zu erklären, dass ihre (freiwillige) Versicherung auch den Anspruch auf Krg umfassen soll...

Um weiterzulesen

FORDERN SIE IHR PROBEABO AN

VLEX uses login cookies to provide you with a better browsing experience. If you click on 'Accept' or continue browsing this site we consider that you accept our cookie policy. ACCEPT