Urteil Nr. B 3 KR 12/17 R des Bundessozialgericht, 2018-03-15

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date15 n 2018
ECLIDE:BSG:2018:150318UB3KR1217R0
Judgement NumberB 3 KR 12/17 R
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 31. Januar 2017 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl.

Der 1958 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger leidet seit 2012 ua an einem Zustand nach Oberschenkelamputation. Er ist seitdem mit einem handbetriebenen Rollstuhl mit E-Fix-Zusatzantrieb ausgestattet.

Am 1.12.2014 ging bei der Beklagten eine ärztliche Verordnung über einen Elektrorollstuhl zusammen mit einem Kostenvoranschlag eines zugelassenen Hilfsmittelerbringers über eine Fallkostenpauschale von 3199,30 Euro für den begehrten Elektrorollstuhl B 500 des Herstellers Otto Bock ein. Die Beklagte holte Auskünfte bei der verordnenden Ärztin sowie einen Erprobungsbericht des Hilfsmittelerbringers ein und veranlasste am 6.2.2015 eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der am 10.2.2015 eine Stellungnahme fertigte. Mit Bescheid vom 11.2.2015 lehnte sie die Gewährung eines Elektrorollstuhl mangels medizinischer Indikation ab. Das Widerspruchsverfahren des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 25.6.2015).

Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einem Elektrorollstuhl zu versorgen, weil die beantragte Leistung gemäß § 13 Abs 3a SGB V als genehmigt gelte (Urteil vom 24.9.2015). Am 3.12.2015 hat die Beklagte (vorsorglich) einen Bescheid zur Rücknahme der Genehmigungsfiktion nach § 45 SGB X erlassen.

Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und den Bescheid vom 3.12.2015 aufgehoben. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte habe die Fristen iS von § 13 Abs 3a S 1 bis 4 SGB V nicht eingehalten und dem Kläger dies nicht rechtzeitig und ordnungsgemäß mitgeteilt. Deshalb gelte die Leistung nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V als genehmigt und dem Kläger stehe daraus ein Sachleistungsanspruch zu. Der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs 3a S 9 SGB V stehe dem nicht entgegen. Hilfsmittel seien grundsätzlich keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne dieser Vorschrift. Denn anders als im Anwendungsbereich von § 14 SGB IX sei der Begriff der medizinischen Rehabilitation iS von § 13 Abs 3a S 9 SGB V im Hinblick auf die Funktion und den Ausnahmecharakter dieser Vorschrift eng auszulegen. Die eingetretene Genehmigungsfiktion sei durch den Rücknahmebescheid der Beklagten vom 3.12.2015, der in analoger Anwendung von § 96 Abs 1 SGG Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden sei, nicht wirksam beseitigt worden, weil er wegen fehlender Ermessensausübung rechtswidrig sei (Urteil vom 31.1.2017).

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts, ua einen Verstoß gegen §§ 12, 13 Abs 3a SGB V und §§ 14, 15 SGB IX. § 13 Abs 3a SGB V verlange keinen Hinweis auf das Bestehen einer gesetzlichen Frist oder die Mitteilung einer taggenauen Fristverlängerung. Die Vorschrift erfasse nur notwendige und geeignete Leistungen entsprechend dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot und sei zudem auf Kostenerstattung beschränkt. Sachleistungsansprüche begründe die Vorschrift nicht. Ein Elektrorollstuhl gehöre als Hilfsmittel außerdem zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation und schon deshalb nicht in den Anwendungsbereich der Vorschrift. Der Kläger sei mit dem vorhandenen Leichtgewichtsrollstuhl mit E-Fix-Zusatzantrieb ausreichend versorgt.

Die Beklagte beantragt sinngemäß schriftsätzlich,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 31. Januar 2017 sowie des Sozialgerichts Nürnberg vom 24. September 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Der Kläger hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung (§ 170 Abs 2 S 2 SGG) begründet.

Die Versorgung des Klägers mit einem Elektrorollstuhl lässt sich nicht mit Erfolg auf die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V stützen, weil S 9 dieser Vorschrift Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dem Regelungssystem des SGB IX zuweist und diese Leistungen daher insgesamt nicht vom sachlichen Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion sowie der Regelungen aus § 13 Abs 3a SGB V erfasst werden (hierzu im Folgenden 1.).

Ansprüche auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 33 SGB V, für die der 3. Senat nach dem Geschäftsverteilungsplan des BSG in Revisionsverfahren allein zuständig ist, fallen nur dann unter den Begriff der "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation", wenn das Hilfsmittel dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen soll (§ 33 Abs 1 S 1 Var 2 und 3 SGB V). Der sachliche Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V ist deshalb lediglich für Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung iS von § 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V eröffnet. Bei dem hier im Streit stehenden Elektrorollstuhl handelt es sich jedoch um ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich, sodass § 13 Abs 3a SGB V für eine darauf gerichtete Leistungsgewährung keine Anwendung findet (hierzu 2.).

Es fehlen indessen hinreichende Feststellungen des LSG - von seinem Lösungsansatz aus konsequent - sowohl zu den Voraussetzungen eines Anspruchs auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl nach § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V als auch zu den Voraussetzungen eines Sachleistungsanspruchs aus dem Bereich eines anderen Rehabilitationsträgers (vgl § 6 Abs 1 SGB IX), für den die Beklagte als erstangegangene Rehabilitationsträgerin iS von § 14 Abs 2 S 1 SGB IX (idF des Gesetzes zur Förderung der Ausbildung und Beschäftigung schwerbehinderter Menschen vom 23.4.2004, BGBl I 606, gültig bis 31.12.2017 aF>) mangels Weiterleitung des Antrags im Verhältnis zum Kläger umfassend zuständig geworden ist. Daher kann der Senat nicht abschließend selbst in der Sache entscheiden (hierzu 3.).

1. Die Genehmigungsfiktion sowie die Regelungen aus § 13 Abs 3a SGB V insgesamt sind auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar. Denn § 13 Abs 3a S 9 SGB V (hier heranzuziehen in der seit 26.2.2013 geltenden Fassung von Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten PatRVerbG> vom 20.2.2013, BGBl I 277, gültig bis 31.12.2017 aF>) verweist für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf das Rehabilitations- und Teilhaberecht, das in §§ 14 und 15 SGB IX (in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung durch Art 1 und 68 des Sozialgesetzbuches - Neuntes Buch - SGB IX> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046, gültig bis 31.12.2017 aF>, sowie in §§ 14 bis 24 SGB IX idF von Art 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen BTHG> vom 23.12.2016, BGBl I 3234, mWv 1.1.2018 BTHG>) ein eigenständiges, in sich geschlossenes System bei Überschreitung von Entscheidungsfristen mit entsprechenden Sanktionen vorhält. Eine Kombination dieser Regelungssysteme ist nicht möglich (hierzu im Folgenden a). Die Systemzuweisung nach § 13 Abs 3a S 9 SGB V knüpft an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten von § 13 Abs 3a SGB V bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation an (hierzu b). Maßgeblich für die Systemabgrenzung ist insoweit allein das objektive Recht, nicht dagegen, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative Leistung) iS von § 13 Abs 3a S 7 SGB V für erforderlich halten durfte (hierzu c).

a) Die Regelungssysteme von § 13 Abs 3a SGB V einerseits und von §§ 14, 15 SGB IX aF andererseits kollidieren miteinander und lassen sich daher weder miteinander kombinieren noch gleichzeitig anwenden (so auch BSG Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 15). Sie schließen sich vielmehr gegenseitig aus. Daher findet § 13 Abs 3a SGB V insgesamt auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation keine Anwendung (so auch vgl Knispel, GesR 2017, 749, 756; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 13 RdNr 58 q ; Helbig in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 76; Hahn, SGb 2015, 144, 147 f). Nicht zu folgen ist demgegenüber der teilweise vertretenen Ansicht, dass die Zuweisungsnorm von § 13 Abs 3a S 9 SGB V aF nur bezüglich der Zuständigkeitsklärung und der Erstattung selbst beschaffter Leistungen auf die Regelungen des SGB IX verweise, sich aber der aus der Genehmigungsfiktion resultierende Sachleistungsanspruch nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V (vgl dazu ua BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 36 vorgesehen) auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ergeben könne (so aber ua Bayerisches LSG Urteil vom 31.1.2017 - L 5 KR 471/15 - Juris RdNr 57 f; SG Speyer Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 - Juris LS 2 und RdNr 27 f). Dieser Ansicht stehen sonst nicht auflösbare Normkonflikte entgegen.

Während nach § 13 Abs 3a S 6 iVm S 1 SGB V die Leistung bereits drei Wochen nach Antragseingang als genehmigt gilt, falls die Krankenkasse ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes und ohne Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme nicht darüber entschieden hat, tritt nach dem bis zum 31.12.2017 geltenden Recht der Rehabilitation und Teilhabe bei Überschreitung der vorgesehenen Fristen keine Genehmigungsfiktion ein. Vielmehr kann sich ein Leistungsberechtigter nach § 15 Abs 1 S 2 und 3 SGB IX aF die Leistung nur dann gegen Kostenerstattung selbst beschaffen, wenn er dem Rehabilitationsträger zuvor eine angemessene Frist unter Androhung der Selbstbeschaffung nach Fristablauf gesetzt hat. Diese Regelung liefe bei Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V leer. Wird eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt, gilt nach § 13 Abs 3a S 1 SGB...

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