Urteil Nr. B 3 P 2/19 R des Bundessozialgericht, 2020-09-10

Datum der Entscheidung:2020/09/10
 
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Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Juni 2019 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Gewährung von Wohngruppenzuschlag zugunsten seiner Ehefrau als Leistung der privaten Pflegeversicherung (PPV) für den nicht von der Beihilfe abgedeckten Teil (30 vH).

Der beihilfeberechtigte Kläger ist Ehemann und Betreuer seiner - ergänzend - über ihn in der PPV versicherten Ehefrau. Die beklagte Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) führt kraft einer Vereinbarung (mit der "Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der privaten Pflegepflichtversicherung nach dem PflegeVG vom 26.5.1994 für die Mitglieder der PBeaKK und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten" ) die PPV (Pflichtversicherung) zugunsten der Ehefrau durch; danach wickelt die Beklagte alle im Zusammenhang mit der PPV stehenden Aufgaben ab.

Die 1956 geborene Ehefrau leidet seit Mai 2014 an einer schweren Tetraparese und einem Locked-In-Syndrom nach Hirnstamminfarkt. Seit Juni 2014 erhält sie Pflegegeld nach Pflegestufe II bzw seit 1.1.2017 nach Pflegegrad 4, ferner häusliche Pflegehilfen und Betreuungsleistungen. Sie lebt seit September 2014 in einer ausschließlich von Schwerpflegebedürftigen genutzten Wohngemeinschaft. Die Räumlichkeiten - hergerichtet und zur Verfügung gestellt von der Pflege- und R. GmbH (im Folgenden: PuR GmbH) - bestehen aus sieben Einzel-Bewohnerzimmern, ferner aus mehreren Gemeinschaftsräumen mit Sanitäranlagen und Kochmöglichkeit.

Der Kläger schloss im August 2014 für seine Ehefrau mit der PuR GmbH einen Betreuungsvertrag, einen Krankenbeobachtungsvertrag und einen Pflegevertrag sowie - mit den Gesellschafterinnen der GmbH - einen Mietvertrag für die Unterkunft. In verschiedenen Mitgliederversammlungen der Wohngemeinschaft beschlossen die Bewohner (vertreten durch ihre Betreuer) in wechselnder Zusammensetzung und bei teilweise nicht vollständiger Anwesenheit aller Bewohner bzw Betreuer eine Gemeinschaftsordnung. Zudem beauftragten die Bewohner externe Personen mit Einzelaufgaben bzw individuellen Versorgungsaufträgen (zB Führen der Bar-Kasse) und wählten in diesem Zusammenhang ua eine Sozialarbeiterin (Frau H.) zur Sprecherin der Gemeinschaft. Um die individuell anfallende Wäsche und den Bedarf an Hygieneartikeln kümmern sich überwiegend die Angehörigen der Bewohner. Gemeinsame Feste werden von der PuR GmbH unter Mithilfe der Angehörigen organisiert.

Im September 2015 beantragte der Kläger bei der Beklagten für seine Ehefrau hinsichtlich des privatversicherungsrechtlich abgesicherten Teils die Gewährung von Wohngruppenzuschlag nach den einschlägigen versicherungsvertraglichen Vertragsklauseln (Allgemeine Versicherungsbedingungen, Musterbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung, AVB MB/PPV), die insoweit weitgehend den Regelungen für die soziale Pflegeversicherung in § 38a Abs 1 SGB XI entsprechen. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil die PuR GmbH - entgegen den in § 4 Abs 7a AVB MB/PPV geregelten Anspruchsvoraussetzungen - nicht ambulante, sondern vollstationäre Pflegeleistungen anbiete (Schreiben vom 30.11.2015 und 22.3.2017).

Im Jahr 2016 verpflichtete sich jeder Bewohner der Wohngemeinschaft, einen Versorgungsvertrag mit der PuR GmbH über Leistungen für einen Wohngruppenzuschlag abzuschließen sowie entsprechende Leistungen bei der jeweiligen Pflegekasse zu beantragen. Zudem schlossen die PuR GmbH und die beauftragte Sozialarbeiterin einen Versorgungsvertrag, der die organisatorischen, verwaltenden und unterstützenden Tätigkeiten des Pflegedienstes für die Gemeinschaft regelt. Bei der Mitgliederversammlung im November 2018 wurde ua beschlossen, dass die PuR-GmbH weiterhin verbindlich für alle Mitglieder der Wohngemeinschaft, die zu diesem Zeitpunkt aus sieben Personen bestand, bis auf Widerruf mit dem Versorgungsvertrag beauftragt werde. Das Protokoll wurde von keinem der vier anwesenden Betreuer unterzeichnet.

Das SG hat die Klage auf den Wohngruppenzuschlag abgewiesen, ua weil nicht erkennbar sei, dass die Gemeinschaft als solche eine konkrete (natürliche) Person mit Hilfeleistungen beauftragt habe (Urteil vom 15.8.2018). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Zwar liege eine ambulante Wohngruppe iS der versicherungsvertraglichen Bestimmungen vor, allerdings habe diese nicht gemeinschaftlich eine Person beauftragt, die - wie erforderlich - unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung leisten solle. Obwohl auch die Beauftragung der PuR GmbH unter bestimmten Voraussetzungen für die begehrte Leistung ausreichen könne, fehle es hier an der "gemeinschaftlichen Beauftragung" durch die Mitglieder der Wohngruppe; denn aus den unterschiedlichen Verträgen und Protokollen der Mitgliederversammlungen sei kein entsprechender einheitlicher Willensbildungsprozess ersichtlich (Urteil vom 6.6.2019).

Mit seiner Revision rügt der Kläger einen Verstoß gegen § 38a Abs 1 Nr 3 SGB XI bzw § 4 Abs 7a Satz 1 Nr 3 AVB MB/PPV. Entgegen der Auffassung des LSG liege die "gemeinschaftliche Beauftragung" einer sog Präsenzkraft durch die Wohngruppe vor. Das Berufungsgericht lege die leistungsrechtlichen Tatbestandsmerkmale zu eng aus und schränke so die Wahl- und Handlungsfreiheit der Wohngruppe bzw ihrer Bewohner rechtswidrig ein.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Juni 2019 und des Sozialgerichts Köln vom 15. August 2018 aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, ihm Wohngruppenzuschläge für die Zeit ab 1. September 2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Eine gemeinschaftliche Beauftragung iS des § 4 Abs 7a Satz 1 Nr 3 AVB MB/PPV liege nicht vor. Darüber hinaus würden entgegen der Auffassung des LSG in der Wohngemeinschaft Leistungen angeboten, die dem im Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprächen.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist iS der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet.

Die zulässige, der Sache nach auf Zahlung von Wohngruppenzuschlägen gerichtete Leistungsklage (dazu unter 1.) führt ausgehend von den einschlägigen Rechtsgrundlagen der PPV (dazu 2.) und unter Zugrundelegung der vom LSG getroffenen, für den Senat bindenden Feststellungen (vgl § 163 SGG) zur Aufhebung des Urteils des LSG. Entgegen dessen Ansicht fehlt es nicht bereits an der "gemeinschaftlichen Beauftragung" einer mit bestimmten Aufgaben betrauten Person durch die Mitglieder der Wohngruppe (iS von § 4 Abs 7a AVB MB/PPV, entspricht § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI; dazu 3.). Die Sache ist aber an das LSG zurückzuverweisen (dazu 4.). Auch wenn die weiteren Voraussetzungen für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags zumindest für einen Teil des streitigen Leistungszeitraums erfüllt sein dürften, fehlen für eine Verurteilung der Beklagten weitere nötige Feststellungen zu den Anspruchsvoraussetzungen des Wohngruppenzuschlags zugunsten der Ehefrau des Klägers.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen für die erhobene Klage liegen vor.

a) Sie ist als reine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) zulässig. Soweit die beklagte PBeaKK bei der Abwicklung der PPV kraft einer entsprechenden Vereinbarung an die Stelle der privaten Versicherungsunternehmen getreten ist, wird sie nicht als mit öffentlich-rechtlichen Befugnissen ausgestatteter Träger im Rahmen der Beihilfe tätig; sie erlässt daher - anders als vom LSG zugrunde gelegt und auch von Klägerseite zunächst noch im Revisionsverfahren angenommen - in Bezug auf die privatversicherungsrechtlichen Ansprüche der leistungsberechtigten Versicherungsnehmer keine Verwaltungsakte. Nach der Leistungsablehnung durch die Beklagte (Schreiben vom 30.11.2015 und vom 22.3.2017) ist Rechtsschutz gleichwohl durch Beschreiten des Rechtswegs zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit unter Anwendung des in diesem Gerichtszweig einschlägigen Klagesystems und Prozessrechts zu gewähren (vgl § 51 Abs 1 Nr 2, Abs 2 Satz 2 SGG; dazu näher zB Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 51 RdNr 25 ff; allgemein bereits BSG Urteil vom 17.5.2000 - B 3 P 8/99 R - SozR 3-3300 § 39 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 13.5.2004 - B 3 P 7/03 R - SozR 4-3300 § 23 Nr 2 RdNr 6 ff).

b) Der Kläger ist für die geltend gemachte Forderung aktivlegitimiert. Anspruchsinhaber für Leistungen der...

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