Urteil Nr. B 3 KR 5/20 R des Bundessozialgericht, 2020-10-24

Datum der Entscheidung:2020/10/24
 
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Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. März 2020 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zahlung von weiterem Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 15.11.2014 bis 6.7.2017.

Die 1959 geborene Klägerin war seit 9.10.2013 als Bezieherin von Arbeitslosengeld nach dem SGB III bei der beklagten Krankenkasse (KK) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert bis 21.10.2014. Die behandelnde Vertragsärztin (Hausärztin, Fachärztin für Allgemeinmedizin) bescheinigte ihr am 10.10.2014 fortdauernde Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen einer Entzündung der Schultergelenkkapsel bis 30.10.2014 (zuvor jeweils abschnittsweise AU-Feststellungen seit Erstfeststellung von AU ab 10.9.2014). Ab 22.10.2014 zahlte die Beklagte der Klägerin Krg. Auf Veranlassung der Beklagten untersuchte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) die Klägerin am 29.10.2014. Nach dem Gutachten vom selben Tag sei die Klägerin ausreichend belastbar für eine leichte angemessene Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt und ab 8.11.2014 (insoweit) nicht weiter arbeitsunfähig. Die Beklagte stellte daraufhin das Ende der AU und der Zahlung von Krg am 7.11.2014 fest (Bescheid vom 30.10.2014; Widerspruchsbescheid vom 12.12.2014).

Am 30.10.2014 stellte die Vertragsärztin der Klägerin eine Folge-AU-Bescheinigung bis 7.11.2014 aus. Am 6.11.2014 bescheinigte sie ihr auf einem Auszahlschein für Krg fortdauernde AU bis 14.11.2014 (Freitag). Die nächste Folge-AU-Bescheinigung stellte die Vertragsärztin am 17.11.2014 (Montag) bis 25.11.2014 aus. Die Beklagte führte die Klägerin vom 8.11.2014 bis 15.6.2015 aufgrund ihres Antrags auf Rente wegen Erwerbsminderung als Rentenantragstellerin nach § 189 SGB V und nach dessen Ablehnung ab 16.6.2015 als freiwillig Versicherte nach § 188 Abs 4 SGB V. Seit 7.7.2017 ist die Klägerin als Sekretärin sozialversicherungspflichtig bei ihrem Ehemann beschäftigt.

Im Klageverfahren vor dem SG gegen den Bescheid vom 30.10.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.12.2014 hat die Beklagte diese Bescheide geändert und einen Anspruch der Klägerin auf Krg auch für die Zeit vom 8. bis 14.11.2014 anerkannt; die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis der Beklagten angenommen. Das SG hat die weitergehende Klage auf Zahlung von Krg für die Zeit über den 14.11.2014 hinaus abgewiesen (Urteil vom 18.4.2018).

Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin habe ab 15.11.2014 keinen Anspruch auf Krg. Sie sei zwar auch über den 14.11.2014 hinaus weiter arbeitsunfähig, aber nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht mehr mit Anspruch auf Krg ab 15.11.2014 versichert gewesen. Die ursprüngliche, während des Krg-Bezugs bis zum 14.11.2014 fortgesetzte Pflichtversicherung mit Anspruch auf Krg habe ab 15.11.2014 nicht mehr bestanden, weil die fortdauernde AU der Klägerin nicht spätestens am 14.11.2014 ärztlich festgestellt worden sei. Anderes ergebe sich auch nicht aus der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil des Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8), weil die Klägerin nicht alles ihr Mögliche und Zumutbare getan habe, um rechtzeitig eine ärztliche Folge-AU-Feststellung zu erlangen. Darauf, dass nach den Behauptungen der Klägerin ihr Ehemann am 13.11.2014 (Donnerstag) mit ihrer Ärztin telefoniert und diese erklärt habe, am 14.11.2014 (Freitag) nicht da zu sein und dass es ausreiche, am 17.11.2014 (Montag) zu erscheinen, weil die AU-Bescheinigung rückwirkend ausgestellt werden könne, komme es nicht an. Fehlberatungen einer vertragsärztlichen Praxis entlasteten Versicherte grundsätzlich nicht gegenüber der KK. Hiervon sei bei der Klägerin - mangels eines dafür nach der Rechtsprechung des BSG nötigen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts spätestens am 14.11.2014 - keine Ausnahme zu machen (Urteil vom 11.3.2020).

Mit ihrer dagegen gerichteten Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung. Sie habe alles in ihrer Macht Stehende und ihr Zumutbare getan, um ihre Ansprüche zu wahren, indem sie ihre Ärztin rechtzeitig persönlich habe aufsuchen wollen. Die verhinderte bzw verzögerte Feststellung der AU sei nicht ihrem, sondern dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnen. Deren Vertragsärztin habe die Klägerin unter Hinweis auf die Zulässigkeit einer rückwirkenden Folge-AU-Bescheinigung davon abgehalten, noch bis spätestens 14.11.2014 die ärztliche Feststellung ihrer AU zu erreichen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,
die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 11. März 2020 und des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 18. April 2018 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheids vom 30. Oktober 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Dezember 2014 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 18. April 2018 zu verurteilen, ihr Krankengeld vom 15. November 2014 bis 6. Juli 2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin - über die der Senat aufgrund des angekündigten Nichterscheinens der ordnungsgemäß geladenen Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung entscheiden konnte (vgl § 227 Abs 1 Nr 1 ZPO iVm § 202 Satz 1 SGG) - ist iS der Aufhebung der Entscheidung des LSG und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen, ob die Klägerin entgegen der Auffassung der Vorinstanzen einen Anspruch auf Zahlung von Krg ab 15.11.2014 dem Grunde nach hat.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen und der Bescheid der Beklagten vom 30.10.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.12.2014 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 18.4.2018, durch die der von der Klägerin verfolgte Anspruch auf Zahlung von Krg über den 14.11.2014 hinaus abgelehnt worden ist. Richtige Klageart ist die auf Verurteilung der Beklagten gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG), die als auf ein Grundurteil gerichtete Klage keiner Bezifferung bedarf (§ 130 Abs 1 Satz 1 SGG).

2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf Krg für beschäftigte Pflichtversicherte der GKV sind hier § 44 Abs 1 und § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung (§§ 44 und 46 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, 3578; im Folgenden: aF) iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, der den Erhalt der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bei Anspruch auf oder Bezug von Krg bestimmt.

Nach § 44 Abs 1 SGB V aF haben Versicherte Anspruch auf Krg ua dann, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für das Krg vorliegt (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 8; BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 15). Nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V aF entsteht dieser Anspruch auf Krg von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Dies gilt auch für an die ärztliche Erstfeststellung von AU anschließende Folgefeststellungen (stRspr, vgl nur BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 13 ff; BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 20).

3. Von diesen Voraussetzungen für einen Anspruch der Klägerin auf Krg ab 15.11.2014 dem Grunde nach ist vorliegend zwischen den...

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