Urteil Nr. B 3 P 3/20 R des Bundessozialgericht, 2021-11-11
| Judgment Date | 11 Noviembre 2021 |
| ECLI | DE:BSG:2021:111121UB3P320R0 |
| Judgement Number | B 3 P 3/20 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 12. Dezember 2019 - L 5 P 11/19 - aufgehoben.
Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Im Streit steht, ob der klagende Sozialhilfeträger die Feststellung von Leistungsansprüchen einer bei der beklagten Pflegekasse Versicherten nach § 43a SGB XI betreiben und - lagen die Anspruchsvoraussetzungen vor - insoweit die anteilige Erstattung von Pflegekosten in vollstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe beanspruchen kann.
Die 1981 geborene Versicherte leidet unter psychischen Behinderungen und lebt in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen. Die Kosten für ihre Unterbringung und Betreuung werden von dem klagenden überörtlichen Sozialhilfeträger übernommen, so auch in der hier streitbefangenen Zeit vom 1.12.2016 bis 12.12.2019.
Der Kläger beantragte unter Berufung auf § 95 SGB XII für die Versicherte am 12.12.2016 bei der Beklagten Leistungen nach dem SGB XI. Die Beklagte lehnte gestützt auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Ansprüche nach §§ 43a und 45a SGB XI ab, weil die Versicherte weder pflegebedürftig noch ihre Alltagskompetenz eingeschränkt sei (Bescheide vom 8.2.2017). Den hiergegen vom Kläger erhobenen Widerspruch - verbunden im Weiteren mit einem geltend gemachten Erstattungsanspruch von monatlich 266 Euro für die Zeit ab 1.1.2017 - wies sie gestützt auf ein Gutachten nach Aktenlage des MDK ebenfalls zurück (Widerspruchsbescheide vom 8.11.2017).
Die Klage hiergegen hat das SG abgewiesen (Urteil vom 12.12.2018), die Berufung dagegen hat das LSG zurückgewiesen: Dem Kläger fehle die Prozessführungsbefugnis. Er könne sich weder auf eine gewillkürte noch eine gesetzliche Prozessstandschaft berufen. Die gesetzliche Prozessstandschaft nach § 95 SGB XII erfordere, dass die vom Träger der Sozialhilfe gewährten oder zu gewährenden Leistungen nachrangig seien, woran es im Verhältnis von Pflegeleistungen in einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe und Leistungen der Pflegeversicherung nach § 43a SGB XI fehle. Auf einen eigenen Anspruch könne der Kläger seine Prozessführungsbefugnis mangels eines Erstattungsanspruchs nicht stützen. Zudem fehle es ihm an der Klagebefugnis (Urteil vom 12.12.2019).
Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger insbesondere eine Verletzung von § 95 Satz 1 SGB XII, § 43a SGB XI und § 54 Abs 1 Satz 2 sowie Abs 2 Satz 1 SGG. Er sei sowohl aus eigenem Recht prozessführungsbefugt als auch nach Maßgabe von § 95 Satz 1 SGB XII iVm § 43a SGB XI für der Versicherten zustehende Rechte und jeweils könne seine Klagebefugnis nicht ausgeschlossen werden. Als Verfahrensfehler rügt er die unterbliebene echte notwendige Beiladung nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG der Versicherten und die Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 Satz 1 SGG.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 12.12.2019 - L 5 P 11/19 - und des Sozialgerichts Münster vom 12.12.2018 - S 20 P 635/17 - sowie die Bescheide der Beklagten vom 8.2.2017 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 8.11.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Versicherte wegen der pflegebedingten Aufwendungen vom 1.12.2016 bis 12.12.2019 Leistungen nach § 43a SGB XI zu gewähren sowie die erbrachten entsprechenden Vorleistungen zu erstatten.
Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Das LSG hat - wie zuvor bereits das SG - durch Prozessurteil statt durch Sachurteil über die Klage entschieden, die indes entgegen der Auffassung der Vorinstanzen zulässig ist. Zutreffend sieht sich der Kläger berechtigt, die Feststellung von Ansprüchen der Versicherten nach § 43a SGB XI zu betreiben und bei Vorliegen der Voraussetzungen von der Beklagten insoweit Kostenerstattung zu verlangen. Dem Senat ist jedoch eine abschließende Entscheidung darüber verwehrt, ob diese Ansprüche bestehen, weil es hierfür an erforderlichen tatsächlichen Feststellungen fehlt.
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die vorinstanzlichen Entscheidungen und die Bescheide vom 8.2.2017 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 8.11.2017, durch die die Beklagte Leistungen für die Versicherte nach dem SGB XI ohne zeitliche Begrenzung abgelehnt hat, sowie in der Sache das gegen die Beklagte gerichtete Begehren des Klägers, für die Versicherte Leistungen nach § 43a SGB XI zu gewähren und die erbrachten entsprechenden Vorleistungen des Klägers zu erstatten. Zeitlich reicht dieses Begehren vom Beginn des Antragsmonats am 1.12.2016 bis zum 12.12.2019, dem Tag der mündlichen Verhandlung vor dem LSG, denn grundsätzlich erstreckt sich bei einer vollständigen und unbefristeten Leistungsablehnung der streitige Zeitraum bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz, wenn nicht zuvor auf einen erneuten Antrag eine weitere Verwaltungsentscheidung getroffen wird (vgl BSG vom 24.5.2017 - B 14 AS 16/16 R - BSGE 123, 188 = SozR 4-4200 § 9 Nr 16, RdNr 13), woran es hier fehlt.
2. Statthafte Klageart sind für das in Prozessstandschaft verfolgte Leistungsbegehren nach § 43a SGB XI die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) und für das eigene Erstattungsbegehren des Klägers die allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; zur Zulässigkeit dieser Klagenkombination BSG vom 22.4.1998 - B 9 VG 6/96 R - BSGE 82, 112 = SozR 3-5910 § 91a Nr 4, juris RdNr 15 f, 22; vgl dazu auch Armbruster in jurisPK-SGB XII, 3. Aufl, § 95 RdNr 20, 63, 130 f, Stand 9.3.2020).
3. Einer Sachentscheidung des Senats steht nicht entgegen, dass die Berufung mit Blick auf § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG nicht statthaft gewesen wäre. Der in Prozessstandschaft geltend gemachte Leistungsanspruch der Versicherten nach § 43a SGB XI ist für den Erstattungsanspruch des Klägers vorgreiflich, weshalb dieser Anspruch ohne Rücksicht auf den Wert des Beschwerdegegenstands berufungsfähig war (vgl BSG vom 22.4.1998 - B 9 VG 6/96 R - BSGE 82, 112 = SozR 3-5910 § 91a Nr 4, juris RdNr 17).
4. Die Klage ist entgegen der Auffassung der Vorinstanzen zulässig. Das betrifft sowohl das Leistungsbegehren des Klägers als gesetzlicher Prozessstandschafter der Versicherten (dazu 6.) als auch dessen Erstattungsbegehren aus eigenem Recht (dazu 7.). Dem liegt ein von den Vorinstanzen abweichendes Verständnis des Senats vom Verhältnis von Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe mit Blick auf § 43a SGB XI zugrunde (dazu 5.).
5. Leistungen der Pflegeversicherung nach § 43a SGB XI und Leistungen der Eingliederungshilfe für die Pflege von Menschen mit Behinderungen in einer vollstationären Einrichtung stehen in einem Vorrang-Nachrang-Verhältnis.
a) Treffen bei Menschen mit Behinderungen Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe zusammen, sollen im Verhältnis zum Pflegebedürftigen die Leistungen grundsätzlich nur von einer Stelle erbracht werden (vgl bereits § 13 Abs 4 SGB XI idF des Pflege-Versicherungsgesetzes - PflegeVG - vom 26.5.1994, BGBl I 1014; nunmehr § 13 Abs 4 Satz 1 Nr 1 SGB XI idF des Dritten Pflegestärkungsgesetzes - PSG III - vom 23.12.2016, BGBl I 3191). Für die Eingliederungshilfe in vollstationären Einrichtungen bzw nunmehr in Räumlichkeiten mit einer weitgehend einer vollstationären Einrichtung entsprechenden Versorgung (vgl § 71 Abs 4 Nr 3 lit c SGB XI idF des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes - PpSG - vom 11.12.2018, BGBl I 2394) ist das in dem Sinne zwingend, dass die Leistung auch die Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten umfasst, die dort so lange zu erbringen sind, wie die Pflege in diesem Rahmen sichergestellt werden kann (ausdrücklich erstmals § 40a BSHG idF des Sozialgesetzbuchs Neuntes Buch - SGB IX - vom 19.6.2001, BGBl I 1046; ab dem 1.1.2005 inhaltsgleich § 55 SGB XII idF des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27.12.2003, BGBl I 3022; nunmehr § 103 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX idF des Bundesteilhabegesetzes - BTHG - vom 23.12.2016, BGBl I 3234; vgl auch § 13 Abs 3 Satz 3 Halbsatz 2 SGB XI). Das soll dem Interesse von Menschen mit Behinderungen Rechnung tragen, so lange als möglich in der bekannten Umgebung verbleiben zu können (vgl nur BT-Drucks 14/5074 S 124 zu § 40a BSHG). Insoweit ist die Pflege integraler Bestandteil der Eingliederungshilfe (vgl zuletzt BSG vom 20.4.2016 - B 3 P 1/15 R - SozR 4-3300 § 45b Nr 2 RdNr 23).
b) Ziel dieser Leistungen aus einer Hand ist es aber nicht, die Pflegeversicherung von den Kosten der Pflege Versicherter in vollstationären Einrichtungen oder besonderen Wohnformen der...
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