Urteil Nr. B 3 KR 4/20 R des Bundessozialgericht, 2022-04-07

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgement NumberB 3 KR 4/20 R
Tenor

Auf die Revisionen der Klägerinnen werden das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. März 2020 und der Beschluss des Beklagten vom 22. März 2017 aufgehoben.

Der Beklagte wird verpflichtet, die Festbeträge für Einlagen für den Zeitraum vom 1. April 2017 bis 31. März 2020 erneut zu überprüfen und unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts eine neue Regelung zu treffen. Insoweit erfolgt die Aufhebung des Beschlusses vom 22. März 2017 mit der Maßgabe, dass ihre Wirkungen mit der neuen Regelung eintreten.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

Im Streit stehen Hilfsmittelfestbeträge nach § 36 SGB V.

Die Klägerinnen - eine Orthopädieschuhtechnikgesellschaft sowie drei Landesinnungen für Orthopädie-Schuhtechnik - wenden sich gegen die Festsetzung von Festbeträgen für Einlagen durch den beklagten GKV-Spitzenverband (Beschluss vom 22.3.2017, BAnz AT vom 31.03.2017 B4), mit der er für die Zeit ab dem 1.4.2017 die bis dahin geltenden Festbeträge durch höhere Werte ersetzt hat, zum 1.4.2020 abgelöst durch eine wiederum neue Festsetzung. Die Höhe der Festbeträge bestimmte er nach Erhebungen zu Materialkosten, Zeitanteilen und Stundensätzen, aus denen sich kalkulatorisch abgeleitete Werte ergaben. Mit ihren Klagen haben die Klägerinnen eingewandt, Festbeträge müssten sich an Abgabepreisen orientieren. Der Beklagte habe nicht Einkaufspreise zu ermitteln und Kalkulationen durchzuführen, sondern Abgabepreise der jeweiligen Produkte zu erheben und daraus Festbeträge zu bilden.

Das LSG hat die Klagen abgewiesen. Sie seien zulässig, aber in der Sache unbegründet. Bei Festbeträgen für Hilfsmittel sei ein eigener Prüfungsmaßstab anzuwenden, der grundsätzlich mehrere vertretbare Ermittlungsweisen eröffne. Soweit im Rahmen des Dienst- und Werkleistungsanteils betriebswirtschaftliche Überlegungen und Berechnungen einflössen, sei die gerichtliche Überprüfung auf deren Nachvollziehbarkeit und Widerspruchsfreiheit beschränkt. Danach sei nicht zu erkennen, dass das Kalkulationsschema des Beklagten fehlerbehaftet sei (Urteil vom 11.3.2020).

Mit ihren vom LSG zugelassenen Revisionen rügen die Klägerinnen die Verletzung der §§ 35, 36 und 127 SGB V. Abzustellen sei auf den Abgabepreis der Einlagen in der üblichen Abgabemenge. Die Vorgehensweise des Beklagten bei der Ermittlung der Festbeträge konterkariere den Gesetzeszweck, durch Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven und Auslösung eines wirksamen Preiswettbewerbs möglichst preisgünstige Versorgungsmöglichkeiten zu erreichen.

Die Klägerinnen beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. März 2020 sowie den Beschluss des Beklagten vom 22. März 2017 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Festbeträge für Einlagen für den Zeitraum vom 1. April 2017 bis 31. März 2020 erneut zu überprüfen und unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts eine neue Regelung zu treffen.

Der Beklagte erachtet die Klagen bereits als unzulässig und beantragt unter Verteidigung der angegriffenen Entscheidung im Übrigen,
die Revisionen zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die zulässigen Revisionen der Klägerinnen sind begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Prozessual zulässig und in der Sache zutreffend machen sie geltend, dass die Festbeträge für Einlagen für den Zeitraum vom 1.4.2017 bis 31.3.2020 den gesetzlichen Anforderungen nicht genügen und der Beklagte deshalb eine neue Regelung zu treffen hat.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist neben dem Urteil des LSG die Allgemeinverfügung (vgl nur BSG vom 3.5.2018 - B 3 KR 9/16 R - SozR 4-2500 § 35 Nr 8 RdNr 16 mwN) vom 22.3.2017, durch die der Beklagte die Festbeträge für Einlagen in Ersetzung der zuletzt durch Beschluss vom 12.12.2011 getroffenen Festsetzungen (BAnz AT vom 1.2.2012, Nr 18, S 379) mit Wirkung zum 1.4.2017 fortschreibend neu festgesetzt hat, im Hinblick auf die Folgefestsetzung vom 18.12.2019 (BAnz AT vom 14.01.2020 B2) und deren Inkrafttreten am 1.4.2020 zeitlich begrenzt auf den 31.3.2020.

2. Zutreffend verfolgen die Klägerinnen ihr Klagebegehren mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Sonderform der Bescheidungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG), gerichtet auf die Aufhebung der angefochtenen Festbetragsfestsetzung als Allgemeinverfügung und die Verpflichtung des GKV-Spitzenverbands zur erneuten Entscheidung über die streitbefangenen Festbeträge. Richtet sich die Klage im Festbetragsstreit auf einen höheren Festbetrag als er in Ersetzung des bis dahin geltenden niedrigeren Festbetrags festgesetzt worden ist (§ 39 Abs 2 SGB X; vgl zu den verschiedenen Formen der Aktualisierung von Festbeträgen BSG vom 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R - BSGE 112, 201 = SozR 4-2500 § 36 Nr 3, RdNr 22), beschränkt sich das Begehren nicht auf die Beseitigung der streitbefangenen (neuen) Festsetzung; das würde mit dem Wegfall ihrer Ersetzungswirkung nur die zuvor geltende Festsetzung erneut wirksam werden lassen (vgl dagegen zur Anfechtungsklage gegen die Herabsetzung eines Arzneimittelfestbetrags BSG vom 3.5.2018 - B 3 KR 9/16 R - SozR 4-2500 § 35 Nr 8). Vielmehr zielt es auf die Verpflichtung zu einer neuen Sachentscheidung unter Aufhebung der ihr entgegenstehenden streitbefangenen Festsetzung.

Der Sache nach machen die Klägerinnen damit statthaft geltend, der GKV-Spitzenverband sei seiner gemäß § 36 Abs 3 SGB V auch bei Hilfsmittelfestbetragsfestsetzungen zu beachtenden Verpflichtung aus § 35 Abs 5 Satz 3 SGB V (in der seither unveränderten Fassung des Festbetrags-Anpassungsgesetzes vom 27.7.2001, BGBl I 1948) zur regelmäßigen Überprüfung ("mindestens einmal im Jahr") und ggf Aktualisierung ("in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen") der bis dahin geltenden Festbeträge für Einlagen unzureichend nachgekommen und deshalb zur erneuten Entscheidung verpflichtet; wegen der auch im Überprüfungsverfahren gebotenen Beteiligung der Leistungserbringer nach § 36 Abs 2 Satz 2, Abs 1 Satz 3 SGB V (hier in der zum Zeitpunkt der Revisionsentscheidung geltenden Fassung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes - HHVG vom 4.4.2017, BGBl I 778) auf Neubescheidungsklage entsprechend § 54 Abs 1 Satz 1 Alt 2 SGG, § 131 Abs 2 Satz 2 iVm Abs 3 SGG (vgl unten RdNr 34).

3. Zu Recht hat das LSG hierfür die Klagebefugnis der Klägerinnen bejaht. In der Festbetragsrechtsprechung des BSG ist mit Ausnahme einer Entscheidung des erkennenden Senats zu einer ausgelaufenen Rechtslage (BSG vom 24.11.2004 - B 3 KR 16/03 R - SozR 4-2500 § 36 Nr 1) seit langem anerkannt, dass ein von einer Festbetragsfestsetzung betroffener Leistungserbringer im Klageweg zulässig die Verletzung eigener Rechte geltend machen kann (vgl zuletzt nur BSG vom 3.5.2018 - B 3 KR 9/16 R - SozR 4-2500 § 35 Nr 8 RdNr 17 mwN). Daran wird weiter festgehalten, unter Berücksichtigung ihrer besonderen Stellung und Rechtswirkungen (dazu unter a bis d) erst recht für Hilfsmittelfestbeträge nach § 36 SGB V.

a) Hilfsmittelfestbeträgen kommt im Verhältnis zum Festbetragsgrundmodell des § 35 SGB V eine Sonderstellung insoweit zu, als sie in Verbindung mit der Vertragskonzeption der §§ 126, 127 SGB V nicht nur die Leistungspflicht der Krankenkasse und den Sachleistungsanspruch der Versicherten begrenzen (§ 12 Abs 2 SGB V), sondern auch die Abgabepreise der Leistungserbringer für alle von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen, also gemäß § 33 Abs 1 SGB V erforderlichen und damit über das Maß des Notwendigen nicht hinausgehenden Hilfsmittel (vgl § 33 Abs 1 Satz 5 bzw 6 SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 bzw des HHVG; nunmehr § 33 Abs 1 Satz 9 SGB V). Das folgt seit 2007 aus der mit der Umgestaltung des Zugangs zur Hilfsmittelversorgung durch das Vertragsmodell des § 126 SGB V eingeführten Regelung des § 127 Abs 4 SGB V. Im Vertragsmodell dürfen Hilfsmittel an Versicherte seither nur noch auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 SGB V abgegeben werden (vgl näher nur BSG vom 10.3.2010 - B 3 KR 26/08 R - BSGE 106, 29 = SozR 4-2500 § 126 Nr 2, RdNr 15 ff), im Streitzeitraum hier nach § 127 Abs 1, 2 und 3 SGB V (§ 126 SGB V idF des GKV-WSG; nunmehr: Verträge nach § 127 Abs 1 und 3 SGB V). Daran anknüpfend bestimmte § 127 Abs 4 SGB V in der im Streitzeitraum geltenden Fassung: "Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1, 2 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden" (§ 127 Abs 4 SGB V idF des GKV-WSG; nunmehr: Verträge nach § 127 Abs 1 und 3 SGB V).

b) In diesem Sinne sind Preise nach Wortlaut, Entwicklung und systematischer Stellung der Vorschrift diejenigen (Brutto-)Beträge, die ein nach § 126 SGB V an der Hilfsmittelversorgung beteiligter Leistungserbringer bei der Abgabe von Festbetragshilfsmitteln an gesetzlich Krankenversicherte höchstens geltend machen darf. Mit diesem Ziel richteten sich bereits alle Vorläuferfassungen von § 127 Abs 4 SGB V idF des GKV-WSG darauf, die (Abgabe-)Preise für Festbetragshilfsmittel auch im Interesse der Versicherten (selbst) möglichst gering zu halten. Soweit Leistungserbringer etwa eine Selbstverpflichtung abgeben konnten, "Hilfsmittel zu den festgesetzten Festbeträgen […] abzugeben" (§ 127 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes - GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477), diente das ausschließlich dem Interesse von Versicherten an einer aufzahlungsfreien Versorgung, weil die Krankenkassen ihre Leistungspflicht bei Festbetragsversorgungen mit dem Festbetrag erfüllten (und weiter erfüllen, § 12 Abs 2 SGB V). Darauf verweist ebenfalls die Befugnis der Krankenkassen, Versicherte über Leistungserbringer zu informieren, "die bereit sind, zum Festbetrag zu liefern" (§ 127 Abs 3 Satz 1 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992, BGBl I 2266), und später die Verpflichtung von Leistungserbringern, Versicherte bei höheren Preisen "vor der Leistungsinanspruchnahme darüber sowie über...

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