Urteil Nr. B 3 KR 2/22 R des Bundessozialgericht, 2022-07-14
| Judgment Date | 14 Julio 2022 |
| ECLI | DE:BSG:2022:140722UB3KR222R0 |
| Judgement Number | B 3 KR 2/22 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. August 2021 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 9790 Euro festgesetzt.
Im Streit steht die Vergütung von Beatmungsleistungen.
Die Klägerin betreibt eine vollstationäre Pflegeeinrichtung nach dem SGB XI. Sie erbrachte vom 4.7. bis zu dessen Versterben am 24.10.2012 Leistungen nach Pflegestufe II für einen Versicherten der beklagten Krankenkasse, dem nach einem Krankenhausaufenthalt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) als begründet erachtete Leistungen der medizinischen Behandlungspflege zur invasiven Beatmung insbesondere in der Nacht bis zum 30.9.2012 ärztlich verordnet worden waren; ein Vertrag nach § 132a SGB V über die Einzelheiten der Versorgung und die Preise bestand und besteht zwischen Klägerin und Beklagter nicht. Die von der Klägerin für die Versorgung des Versicherten mit den Beatmungsleistungen beanspruchte Vergütung in Höhe von 9790 Euro beglich die Beklagte nicht; die Forderung sei jedenfalls verjährt, weshalb auch einem Schiedsverfahren nach § 132a SGB V nicht zugestimmt werde. Eine Entscheidung über die verordneten Leistungen traf die Beklagte bis zum Versterben des Versicherten ebenfalls nicht.
Das SG hat die Klage auf Abschluss eines Vertrags nach § 132a SGB V und Zahlung hieraus abgewiesen (Urteil vom 17.5.2019), das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Für die Klage auf Verurteilung zum Vertragsabschluss bestehe kein Rechtsschutzbedürfnis, da die Klägerin die Möglichkeit habe, ein Schiedsverfahren durchzuführen. Vertragliche oder außervertragliche Zahlungsansprüche bestünden nicht (Urteil vom 18.8.2021).
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V aF. Die Leistungsklage sei zulässig, insbesondere bestehe ein Rechtsschutzbedürfnis. Es liege eine Ausnahmesituation vor, weil die Beklagte den Abschluss eines Vertrags abgelehnt und sich einem Schiedsverfahren verschlossen habe. Der von der Beklagten erhobene Verjährungseinwand greife nicht, weil bislang noch keine vertragliche Grundlage existiere, nach der ein Anspruch habe entstehen können.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. August 2021 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 17. Mai 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
1.
mit ihr einen Einzelfallvertrag über die Vergütung der Beatmung des W in der Zeit vom 4. Juli bis 30. September 2012 in Höhe von 110 Euro täglich abzuschließen und ihr hieraus 9790 Euro nebst Zinsen in Höhe von neun Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz jährlich seit dem 15. Dezember 2016 zu zahlen,
2.
sie von den außergerichtlichen Kosten ihrer Prozessbevollmächtigten in Höhe von 887,03 Euro freizustellen.
Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Ob und inwieweit der Klägerin eine Vergütung für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bei der Beatmung des Versicherten zusteht, kann ohne Schiedsspruch nach § 132a SGB V und weitere Feststellungen nicht abschließend beurteilt werden; das - sowie dass ein solcher Anspruch nicht ausgeschlossen ist - hat das LSG im Ergebnis zutreffend entschieden.
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist der von der Klägerin mit einer bezifferten Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) kombinierte Anspruch auf Abschluss des zur Bestimmung der Vergütung erforderlichen Vertrags nach § 132a Abs 4 Satz 1 SGB V (hier in der im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung geltenden Fassung des Dritten Pflegestärkungsgesetzes - PSG III - vom 23.12.2016, BGBl I 3191; zum Zeitpunkt der Leistungserbringung noch § 132a Abs 2 Satz 1 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG - vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Der Sache nach zielt das statthaft darauf, dass zunächst die für die Geltendmachung des Vergütungsanspruchs noch fehlende Vereinbarung nach § 132a SGB V über die Parameter der Vergütung von Beatmungsleistungen im hier streitbefangenen Zeitraum ersetzt (vgl zur Statthaftigkeit der Ersetzungsklage als besondere Leistungsklage für den Fall, dass ein Beteiligter mit einem Schiedsspruch nach § 132a SGB V nicht einverstanden ist, BSG vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr 10, RdNr 17 ff) und sodann auf dieser Grundlage die Beklagte für die in der Zeit vom 4.7. bis zum 30.9.2012 bei der Beatmung ihres Versicherten erbrachten Bedienungs- und Überwachungsleistungen an - wie mit der Klage geltend gemacht - 89 Tagen zur Zahlung nach einem Satz von täglich 110 Euro verurteilt wird. Ob die Ersetzungsklage in einer Konstellation wie hier schon unzulässig ist, kann mangels Entscheidungserheblichkeit offenbleiben.
2. Rechtsgrundlage des streitbefangenen Vergütungsbegehrens ist (hier noch) § 37 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB V (in der im Streitzeitraum geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl nunmehr § 37c Abs 1 Satz 1 SGB V idF des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes - GKV-IPReG - vom 23.10.2020, BGBl I 2220) iVm § 132a Abs 4 Satz 1 SGB V sowie § 6 Abs 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL; hier in der im Zeitpunkt der Leistungserbringung maßgebenden Fassung der Änderung vom 21.10.2010, BAnz Nr 8 vom 14.1.2011 S 140; im Wesentlichen inhaltsgleich nunmehr § 6 Abs 6 HKP-RL in der zuletzt geänderten Fassung vom 19.11.2021, BAnz AT 25.3.2022 B1). Hiernach erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V), und zwar in zugelassenen Pflegeeinrichtungen iS des § 43 SGB XI ausnahmsweise auch dann, wenn diese auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben (§ 37 Abs 2 Satz 3 SGB V). Soweit dieser Anspruch reicht, ist leistungserbringungsrechtlich einerseits die von der Pflegeeinrichtung zu beanspruchende - und wegen der Deckelung der Pflegeleistungen im Ergebnis von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragende - Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen auf den nicht von ihm umfassten Teil der medizinischen Behandlungspflege beschränkt (§ 82 Abs 1 Satz 2, 3 SGB XI idF des GKV-WSG). Andererseits erwerben geeignete Pflegeeinrichtungen in einem solchen Fall auch ohne zuvor geschlossenen Vertrag nach § 132a SGB V dem Grunde nach einen gesetzlichen Vergütungsanspruch für ärztlich verordnete und ordnungsgemäß erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege gegenüber der Krankenkasse, die sie bis zu deren förmlicher Entscheidung über die ihr vorgelegten Verordnungen erbracht haben (dazu sogleich 3.) und über dessen Höhe mit der Krankenkasse entweder einvernehmlich oder im Schiedsverfahren nach § 132a SGB V zu entscheiden ist, ohne dass vor dem Abschluss dessen die Einrede der Verjährung greift (dazu 4. und 5.). Erst im Anschluss daran steht der Weg offen für eine gerichtliche Geltendmachung des Vergütungsanspruchs, ggf - steht der Schiedsspruch (selbst) ebenfalls noch im Streit - im Rahmen einer Stufen- oder Widerklage (dazu 6.).
3. Bis zur Entscheidung der Krankenkasse über ärztlich verordnete medizinische Behandlungspflegeleistungen für...
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