Urteil Nr. B 3 KR 4/22 R des Bundessozialgericht, 2023-09-21

Judgment Date21 Septiembre 2023
ECLIDE:BSG:2023:210923UB3KR422R0
Judgement NumberB 3 KR 4/22 R
CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Tenor

Die Revision wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Im Streit steht ein Anspruch eines pharmazeutischen Großhändlers auf Vergütung der Lieferung von vertragsärztlich als Sprechstundenbedarf verordneten Kontrastmitteln.

Die Klägerin belieferte auf der Grundlage vertragsärztlicher Verordnungen radiologische Vertragsarztpraxen in Rheinland-Pfalz und im Saarland direkt mit Kontrastmitteln als Sprechstundenbedarf. Auf ihre hierfür mit Rechnungen zwischen März 2017 und März 2018 gegen die beklagte Krankenkasse als den Sprechstundenbedarf abwickelnde Stelle für die gesetzlichen Krankenkassen in Rheinland-Pfalz und Saarland geltend gemachten Vergütungsansprüche zahlte diese nur insoweit, als nach Auffassung der Beklagten einer Begleichung der Rechnungen nicht Exklusivlieferverträge über Kontrastmittel mit anderen Lieferanten entgegenstanden. Rahmenverträge, denen sie eine entsprechende Exklusivität beimaß, hatte sie nach einem europaweiten Ausschreibungsverfahren mit den bezuschlagten Unternehmen abgeschlossen. Über die Verträge hatte die Beklagte nicht bezuschlagte Lieferanten informiert. Die Klägerin, mit der kein Rahmenvertrag abgeschlossen worden war, hielt den Rechnungskürzungen entgegen, auf der Grundlage der von den Gesamtvertragspartnern abgeschlossenen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen Rheinland-Pfalz und Saarland einen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte für Direktlieferungen zu haben, dem bilaterale Exklusivlieferverträge mangels Rechtsgrundlage hierfür nicht entgegengehalten werden könnten.

Mit ihrer Klage hatte die Klägerin Erfolg. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von insgesamt 1 138 681,74 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 29.11.2018). Das LSG hat - nach einer geringfügigen Klagerücknahme - die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 9.12.2021). Der Vergütungsanspruch der Klägerin ergebe sich aus den Sprechstundenbedarfsvereinbarungen iVm den vertragsärztlichen Verordnungen, ohne dass die Beklagte dem die Exklusivität der Verträge mit anderen Unternehmen entgegenhalten könne. Für diese Verträge gebe es weder eine gesetzliche Rechtsgrundlage, noch enthielten die Sprechstundenbedarfsvereinbarungen eine Ermächtigung der Krankenkassen hierzu. Allein der Bezug auf das Wirtschaftlichkeitsgebot genüge nicht als Rechtsgrundlage. Auch aus einer Einhaltung der Vorschriften des Vergaberechts könne nicht auf die sozialrechtliche Statthaftigkeit der Exklusivlieferverträge geschlossen werden.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§§ 69 ff SGB V, § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 328 f BGB sowie § 53 SGB X iVm dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus §§ 12, 73 Abs 8 SGB V). Zum einen könne aus den Sprechstundenbedarfsvereinbarungen iVm den vertragsärztlichen Verordnungen kein Vergütungsanspruch der Klägerin hergeleitet werden. Zum anderen würden die Rechtswirkungen der von der Beklagten geschlossenen Exklusivlieferverträge verkannt. Verkannt habe das LSG mit seiner revisionsrechtlich überprüfbaren Auslegung der Sprechstundenbedarfsvereinbarungen auch das in diesen geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. Dezember 2021 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 29. November 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Der Klägerin steht als pharmazeutischer Großhändler auf der Grundlage der Sprechstundenbedarfsvereinbarungen Rheinland-Pfalz und Saarland iVm den vertragsärztlichen Verordnungen der geltend gemachte Vergütungsanspruch gegen die Beklagte für die Lieferung von Kontrastmitteln als Sprechstundenbedarf an Vertragsarztpraxen zu. Diesem Anspruch stehen die von der Beklagten mit anderen Kontrastmittel-Lieferanten geschlossenen Rahmenverträge nicht entgegen, weil diese die Klägerin nicht von der Berechtigung zur Belieferung auf entsprechende vertragsärztliche Verordnungen ausgeschlossen haben.

1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die vorinstanzlichen Entscheidungen, mit denen die Beklagte zur Zahlung an die Klägerin verurteilt worden ist. Ihr Zahlungsbegehren hat die Klägerin im Gleichordnungsverhältnis der Beteiligten zulässig mit der Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) geltend gemacht. Mit ihrer Revision erstrebt die Beklagte die Aufhebung der vorinstanzlichen Entscheidungen und Abweisung der - nach einer Teilklagerücknahme im Berufungsverfahren - noch auf Zahlung von 1 134 172,79 Euro nebst Zinsen gerichteten Klage.

2. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte sind die Sprechstundenbedarfsvereinbarungen Rheinland-Pfalz und Saarland iVm den vertragsärztlichen Verordnungen von Kontrastmitteln der Klägerin als Sprechstundenbedarf.

a) Die zwischen den Gesamtvertragspartnern nach § 83 Satz 1 SGB V geschlossenen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen teilen den Rechtscharakter der auf Landesebene (Bezirksebene der Kassenärztlichen Vereinigung) vereinbarten Gesamtverträge nach § 82 SGB V und sind wie diese Kollektivvertragsrecht.

b) Nach den Feststellungen des LSG ist maßgeblich für die vorliegend streitigen Kontrastmittellieferungen und deren Vergütung zum einen die Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz und Krankenkassen vom 28.3.2012. Soweit hier relevant bestimmt diese Sprechstundenbedarfsvereinbarung: Für Sprechstundenbedarf gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot (I. 3. Satz 1). Ferner ist der Arzt angehalten, bei der Verordnung von Sprechstundenbedarf einen günstigen Bezugsweg zu wählen (I. 3. Satz 4). Der Sprechstundenbedarf ist zulasten der beklagten Krankenkasse als Kostenträger zu verordnen (IV. 1.). Die nach § 47 AMG von der Vertriebsbindung über die Apotheken ausgenommenen Röntgenkontrastmittel sollen direkt vom Hersteller oder Großhandel bezogen werden, wenn ein solcher Direktbezug wirtschaftlicher ist (IV. 4. Satz 1). Erfolgt der Bezug des Sprechstundenbedarfs hiernach, ist die Rechnung des Lieferanten mit der Verordnung des Arztes der Beklagten einzureichen (IV. 5. Satz 1). Aus der Rechnung müssen Art und Menge des Mittels und die Kosten der Lieferung im Einzelnen sowie ggf der vom Vertragsarzt verauslagte Betrag ersichtlich sein (IV. 5. Satz 2). Die Beklagte begleicht den Rechnungsbetrag oder erstattet die vom Vertragsarzt gezahlte Summe auf Anforderung (IV. 5. Satz 3). Die Prüfung des Sprechstundenbedarfs erfolgt auf Ebene der Betriebsstätte durch die Gemeinsame Prüfungseinrichtung in Form von sachlich-rechnerischen Berichtigungen und Prüfanträgen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung (VI. 1., 2. und 4.).

c) Maßgeblich ist nach den Feststellungen des LSG zum anderen die Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland und Krankenkassen sowie weiteren Kostenträgern vom 22.3.2004. Soweit hier relevant bestimmt diese Sprechstundenbedarfsvereinbarung: Bei der Verwendung von Sprechstundenbedarf ist der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit zu beachten (III. 1.). Der Sprechstundenbedarf ist zulasten der AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland - der Rechtsvorgängerin der hier beklagten Krankenkasse - als Kostenträger zu verordnen (IV. 1.). Die nach § 47 AMG von der Vertriebsbindung über die Apotheken ausgenommenen Röntgenkontrastmittel sollen direkt vom Hersteller oder Großhandel bezogen werden, wenn ein solcher Direktbezug wirtschaftlicher ist (IV. 6.). Werden andere als die nach der Vereinbarung zulässigen Mittel verordnet, so sind die dafür entstandenen Kosten von der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland auf Antrag im Wege sachlich-rechnerischer Richtigstellung festzusetzen und vom Vertragsarzt zu erstatten (V. 1. Satz 1). Die Prüfung der...

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