Urteil Nr. B 6 KA 15/22 R des Bundessozialgericht, 2023-12-13

Die Klägerin wendet sich gegen die Rückforderung der Honorare des von ihr betriebenen Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) für die Quartale 2/2013 und 3/2013. Streitig ist insbesondere, ob der Honorarverteilungsmaßstab HVM der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zu Recht verlangt, dass die Gesamtaufstellungen zur Honorarabrechnung (Abrechnungs-Sammelerklärungen) von dem ärztlichen Leiter des MVZ zu unterschreiben sind.

Das von der Klägerin in der Rechtsform der GmbH betriebene MVZ war in den streitgegenständlichen Quartalen im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Allein vertretungsberechtigter Geschäftsführer der GmbH war H. Als ärztlichen Leiter benannte die Klägerin ab dem 15.4.2013 K, der zum 30.6.2013 bei dem MVZ ausschied. Nach Mitteilung der Klägerin an die Beklagte war im Anschluss bis zum 31.12.2013 die angestellte Ärztin S als ärztliche Leiterin tätig, was diese später bestritt.

Mit Abrechnungs-Sammelerklärungen vom 10.7.2013 und 14.10.2013, die jeweils durch den Geschäftsführer der Klägerin unterzeichnet waren, rechnete die Klägerin das Honorar des MVZ für die Quartale 2/2013 und 3/2013 ab. Die Beklagte stellte zunächst mit Bescheiden vom 22.10.2013 und 21.1.2014 den Vergütungsanspruch der Klägerin fest. Im November 2013 wandte sich S an die Beklagte und wies darauf hin, dass sie durch den Geschäftsführer der Klägerin "eigenmächtig seit 18. Juli 2013 als ärztliche Leiterin benannt" worden sei. Diese Angabe sei falsch und "rückwirkend zu löschen". Mit Bescheid vom 14.2.2014 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale 2/2013 und 3/2013 wieder auf und forderte das gesamte Honorar (insgesamt 135 819,69 Euro) zurück, da die Abrechnungs-Sammelerklärungen nicht - wie es ihr HVM verlange - von der ärztlichen Leiterin unterschrieben worden seien. Den von der Klägerin nicht begründeten Widerspruch wies sie zurück (Widerspruchsbescheid vom 10.6.2014).

Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend machte, es sei aufgrund von § 35 Abs 1 Satz 1 GmbHG rechtlich geboten, dass der Geschäftsführer der Träger-GmbH und nicht der ärztliche Leiter des MVZ die Sammelerklärungen unterschreibe, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 21.6.2017; Urteil des LSG vom 1.9.2021). Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, der Widerspruchsbescheid vom 10.6.2014 sei nicht bereits deswegen aufzuheben, weil H ihn als einer von drei Mitgliedern der bei der Beklagten eingerichteten Widerspruchsstelle verantworte, obgleich er auch den Bescheid vom 14.2.2014 unterzeichnet habe. Die Beklagte habe die Honorarbescheide berichtigen und die gezahlten Honorare zurückfordern dürfen. Die Abrechnungen der Leistungen in den Quartalen 2/2013 und 3/2013 seien formal fehlerhaft gewesen, weil die Abrechnungs-Sammelerklärungen nicht durch den ärztlichen Leiter des MVZ unterzeichnet worden seien, sondern von dem Geschäftsführer der Klägerin, der selbst weder angestellter Arzt des MVZ noch Vertragsarzt gewesen sei. Das im HVM geregelte Unterschriftserfordernis sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Träger der vertragsärztlichen Zulassung und der damit verbundenen Rechte und Pflichten sei das MVZ. Der ärztliche Leiter trage dabei die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und die Gesamtverantwortung gegenüber der KÄV. Teil dieser Gesamtverantwortung sei die volle Verantwortung für die Erstellung und Kontrolle der Abrechnung. Es liege damit zumindest nahe, die Verantwortung für die Sammelerklärung dem ärztlichen Leiter des MVZ zu übertragen. Dies gelte auch bei einer GmbH als Trägergesellschaft. Zwar werde nach § 35 Abs 1 Satz 1 GmbHG eine GmbH gerichtlich und außergerichtlich durch den Geschäftsführer vertreten. Hieraus könne jedoch nicht hergeleitet werden, dass die KÄV allein dem Geschäftsführer der Träger-GmbH die Unterschriftsleistung unter die Sammelerklärung habe zuweisen müssen. Denn durch die Stellung des ärztlichen Leiters als Gesamtverantwortlicher gegenüber der KÄV werde der Geschäftsführer der Träger-GmbH nicht aus seiner gesetzlichen Vertretung verdrängt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 87b Abs 1 Satz 2, Abs 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift sei die Beklagte lediglich ermächtigt, in ihrem HVM Regelungen über die Modalitäten der Honorarverteilung für die Vertragsärzte und MVZ zu treffen, etwa Regelungen über die Form und den Zeitpunkt der Abrechnung. Dies beinhalte jedoch nicht das Recht, die Anspruchsberechtigung als solche zu regeln, insbesondere normativ zu bestimmen, dass bei einem MVZ ausschließlich der ärztliche Leiter die Unterschrift unter der Abrechnungs-Sammelerklärung zu leisten hat. Nach der Rechtsprechung des BSG sei die Abgabe einer ordnungsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung eine eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Vergütungsanspruchs. Dies bedeute, dass es sich um eine allein dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Anspruchsberechtigten zustehende Erklärung handele. Teilnehmer in diesem Sinne sei das MVZ, welches durch seine Vertretungsberechtigten agiere. Bei einem MVZ in der Rechtsform einer GmbH sei dies ausschließlich der Geschäftsführer. Dies stehe auch im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG, wonach das MVZ selbst für die Abgabe einer wahrheitsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung zuständig und diese Verantwortung unteilbar und nicht delegierbar sei (Hinweis auf BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24). Die Verantwortung der ärztlichen Belange durch den ärztlichen Leiter beinhalte dagegen - ohne eine weitere konkrete Vereinbarung - keine Vertretungsmacht, die Sammelerklärung für das MVZ zu unterzeichnen. Auch § 35 Abs 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), der auch für MVZ gelte, sei keine Ermächtigungsgrundlage für die Regelung im HVM der Beklagten. Klar und unmissverständlich stelle die Vorschrift auf "den abrechnenden Arzt", mithin auf den Anspruchsberechtigten nach § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V ab. Dies sei das MVZ. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Regelung sei daher allein und ausschließlich die Klägerin selbst berechtigt und verpflichtet, die Unterschrift unter der Abrechnungs-Sammelerklärung zu leisten. Auch Sinn und Zweck der Regelung sprächen dafür, dass nur der Statusinhaber - also hier das MVZ - die Sammelerklärung unterzeichnen müsse, da letztlich die Verantwortung und Haftung das MVZ träfen.

Aus tatsächlichen und rechtlichen Gründen sei es ihr zudem nicht möglich gewesen, die Honorarabrechnungen innerhalb der erforderlichen Fristen nachzuholen. Ein nachträglich bestellter Leiter, der im Abrechnungszeitraum weder im MVZ tätig gewesen sei noch die Aufgabe des ärztlichen Leiters wahrgenommen habe, sei aus Rechtsgründen gehindert, die Unterschrift unter die Sammelerklärung nachträglich zu leisten. Die Ordnungsgemäßheit der Abrechnung könne und dürfe ein ärztlicher Leiter, der nicht zugegen gewesen sei und die Leistungserbringung nicht überwacht habe, nicht bestätigen.

Unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit sei es im Übrigen nicht zu begründen, dass ihr ein Honoraranspruch für die - tatsächlich und ordnungsgemäß - erbrachten vertragsärztlichen Leistungen gänzlich verwehrt werde. Es könne nicht darauf ankommen, ob die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung im Nachhinein weggefallen sei bzw von vornherein nicht bestanden habe. Die Beklagte habe daher nach Aufhebung der unrichtigen Honorarbescheide die dem MVZ zustehenden Leistungen neu festsetzen müssen. Anderenfalls werde sie schlechter gestellt als Vertragsärzte, die grob fahrlässig oder sogar vorsätzlich eine wahrheitswidrige Sammelerklärung abgegeben haben.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 1.9.2021 und des SG Düsseldorf vom 21.6.2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 14.2.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.6.2014 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das MVZ sei als ärztlich geleitete Einrichtung selbst nicht in der Lage, eine Unterschrift zu leisten. Daher müsse es eine Person geben, die die ärztliche Versicherung der Richtigkeit und Vollständigkeit für das MVZ abgeben könne. Diese unterschriftsberechtigte Person könne nicht nur der Geschäftsführer der MVZ-Trägergesellschaft sein. Das MVZ - nicht dessen Rechtsträger - nehme als zugelassene Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung teil und sei verantwortlich für die Abgabe der Sammelerklärung. Diese betreffe nicht in erster Linie wirtschaftliche und abrechnungstechnische, sondern ärztliche Belange, für die der ärztliche Leiter die Verantwortung trage. Es sei der Klägerin auch rechtlich und tatsächlich möglich gewesen, eine ordnungsgemäße Sammelerklärung ein- bzw nachzureichen. Von dieser Möglichkeit habe die Klägerin indessen keinen Gebrauch gemacht.

Die zulässige Revision der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. Der angegriffene Bescheid vom 14.2.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.6.2014 ist nicht bereits formell rechtswidrig (dazu A.). Auch materiell ist der Bescheid nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat die...