Urteil Nr. B 6 KA 5/25 R des Bundessozialgericht, 2026-04-01

Die Klägerin, die als Fachärztin für Allgemeinmedizin im Bezirk der zu 5. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, war in den streitigen Quartalen 4/2014 bis 3/2015 mit einem weiteren Facharzt für Allgemeinmedizin in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätig. Sie wendet sich gegen Honorarkürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen betreffend die Gebührenordnungsposition (GOP) 01435 ("Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale") des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä). Obligater Leistungsinhalt dieser GOP ist eine telefonische Beratung des Patienten im Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch den Patienten und/oder ein anderer mittelbarer Patientenkontakt. Die BAG rechnete diese GOP allein im Quartal 3/2015 576-mal ab.

Die Prüfungsstelle der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein setzte nach Anhörung der Klägerin einen Regress für die Quartale 4/2014 iHv 187 Euro, 1/2015 iHv 530 Euro, 2/2015 iHv 1305,60 Euro und 3/2015 iHv 1209,60 Euro fest. Unter Berücksichtigung der Ansatzfrequenzen der für diese Prüfung gebildeten Untergruppe der in einer BAG tätigen Hausärzte von 5,5 (Quartal 4/2014), 5,3 (Quartal 1/2015), 5,1 (Quartal 2/2015) und 4,8 (Quartal 3/2015) für die GOP 01435 EBM-Ä überschreite die Klägerin mit Ansatzfrequenzen von 12,0 (Quartal 4/2014), 13,1 (Quartal 1/2015), 17,3 (Quartal 2/2015) und 16,7 (Quartal 3/2015) den doppelten Untergruppenwert (11,0, 10,6, 10,2 bzw 9,6) um 17, 50, 128 bzw 126 abgerechnete Leistungen; diese seien als unwirtschaftlich zu kürzen (Bescheid vom 5.9.2017). Parallel erging auch ein entsprechender Regressbescheid an den BAG-Partner der Klägerin; dieser Bescheid ist Gegenstand des Revisionsverfahrens B 6 KA 4/25 R, über welches der Senat ebenfalls mit Urteil vom 1.4.2026 entschieden hat.

Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, dass eine arztbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung in einer BAG unzulässig sei, da die BAG als Leistungserbringerin gemeinsam abrechne. Mit ihrem BAG-Partner führe sie eine überdurchschnittlich große Gemeinschaftspraxis mit einem hohen Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund. Häufig riefen nach einem Patientenbesuch Familienangehörige, die besser Deutsch sprächen, in der Praxis an, um sich Befunde erklären zu lassen. Soweit der behandelnde Arzt der BAG das Gespräch nicht annehmen könne, übernehme dies der BAG-Partner. Nur mit einer solchen Vorgehensweise könne die Praxis wiederholte Anrufe der Patienten vermeiden und letztlich die hohe Fallzahl (etwa 1600 pro Arzt) bewältigen. Der beklagte Berufungsausschuss korrigierte einen Berechnungsfehler der Prüfungsstelle, da falsche Auszahlungswerte herangezogen worden seien. Die Kürzungsbeträge wurden für das Quartal 4/2015 auf 115,94 Euro, für das Quartal 1/2015 auf 327 Euro, für das Quartal 2/2015 auf 876,80 Euro und für das Quartal 3/2015 auf 816,48 Euro korrigiert (Gesamtsumme 2136,22 Euro). Im Übrigen wies der Beklagte den Widerspruch zurück (Bescheid vom 26.2.2018). Die von der Klägerin hiergegen erhobene Klage ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des SG vom 30.3.2022).

Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie den Bescheid des Beklagten aufgehoben und diesen zur Neubescheidung verurteilt (Urteil vom 27.8.2024). Zwar habe das Abrechnungsverhalten der Klägerin bei der GOP 01435 EBM-Ä zu den Durchschnittswerten ihrer in BAG tätigen Fachkollegen in einem offensichtlichen Missverhältnis gestanden und sei nicht durch Praxisbesonderheiten zu rechtfertigen. Jedoch sei das Vorgehen des Beklagten insoweit methodisch fehlerhaft, weil er allein auf die unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) der Klägerin abgerechneten Leistungen abgestellt habe. Die Vergleichsprüfung hätte vielmehr bezogen auf die BAG als Einheit erfolgen müssen. In der Rechtsprechung des BSG sei geklärt, dass Adressat des Honorarbescheides im Falle der gemeinschaftlichen Ausübung der ärztlichen Tätigkeit die BAG und gerade nicht der einzelne Arzt sei (Hinweis auf BSG Urteil vom 24.1.2018 - B 6 KA 48/16 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 20 RdNr 26). Folglich sei auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise bezogen auf die BAG als Einheit zu prüfen. Der Beklagte habe daher bei der Neubescheidung die Ansatzfrequenz der GOP 01435 EBM-Ä für die Vergleichsgruppe aller die GOP 01435 EBM-Ä abrechnenden BAGen aus Allgemeinmedizinern zu bilden. Diese Ansatzfrequenz der Vergleichsgruppe sei ins Verhältnis zu der Ansatzfrequenz der Praxis der Klägerin und ihres BAGt-Partners zu setzen.

Mit seiner Revision rügt der Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Auch bei fachgebietsgleichen BAGen gebe es seit Einführung der LANR eine arztbezogene Kennzeichnung. Diese ermögliche eine Zuordnung jeder einzelnen Behandlungsmaßnahme zu einem bestimmten Arzt (Hinweis auf BSG Urteil vom 27.6.2018 - B 6 KA 46/17 R - BSGE 126, 96 = SozR 4-2500 § 103 Nr 25, RdNr 30 und BSG Beschluss vom 1.3.2023 - B 6 KA 11/22 B - juris RdNr 14) und erlaube der KÄV, die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 SGB V zu überprüfen. Jeder Arzt trage selbst die Verantwortung für die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes; dies gelte auch für fachgleiche BAGen. Sollte im Rahmen eines Prüfverfahrens festgestellt werden, dass aufgrund einer Arbeitsteilung innerhalb einer BAG kompensatorisch niedrigere Leistungsansätze eines BAG-Partners vorlägen, könne dies im Rahmen der intellektuellen Prüfung berücksichtigt werden.

Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 27.8.2024 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Kiel vom 30.3.2022 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend. In der Rechtsprechung des BSG sei geklärt, dass die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise in einer BAG als Einheit geprüft werde und dementsprechend auch etwaige Honorarkürzungen bzw Regresse von der BAG zu tragen seien (Hinweis auf BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 6). Entgegen der Rechtsauffassung des Beklagten stehe diesem Ergebnis die Einführung der LANR zum 1.7.2008 nicht entgegen. Anders als das Gebot der persönlichen Leistungserbringung richte sich das Gebot zur Einhaltung der Wirtschaftlichkeit an die BAG als Leistungserbringer. In einer BAG könne das unwirtschaftliche Handeln eines Arztes durch das Handeln eines anderen Arztes ausgeglichen werden. Die von dem Beklagten vorgenommene arztbezogene Prüfung in einer BAG verstoße zudem gegen Art 12 und Art 3 GG.

Die Beigeladenen haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt. Die zu 1. beigeladene Krankenkasse schließt sich den Ausführungen des Beklagten an.

Die Revision des beklagten Beschwerdeausschusses hat Erfolg. Das Urteil des LSG war daher aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG zurückzuweisen.

Der - den alleinigen Streitgegenstand des Verfahrens bildende (vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 35 S 194 f = juris RdNr 12; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 16) - Bescheid des Beklagten über eine Gesamthonorarrückforderung iHv 2136,22 Euro wegen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise der Klägerin in den Quartalen 4/2014 bis 3/2015 ist rechtmäßig. Rechtsgrundlage des Regresses ist § 106 SGB V aF iVm der landesrechtlichen Prüfvereinbarung (dazu A.). Die vom Beklagten angewandte Prüfmethode ist ebenso wenig zu beanstanden wie die ausgesprochene Honorarkürzung; die Prüfgremien waren insbesondere berechtigt, die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der BAG arztbezogen durchzuführen (dazu B).

A. Das LSG hat revisionsrechtlich beanstandungsfrei entschieden, dass Rechtsgrundlage des festgesetzten Regresses § 9 Abs 2 Nr 3 der im Bezirk der zu 5. beigeladenen KÄV geltenden "Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V" vom 26.6.2012 (im Folgenden: Prüfvereinbarung; vgl heute: § 39 Abs 1 c der "Prüfvereinbarung gemäß §§ 106 Abs. 1, 106a Abs. 4 und 106b Abs. 1 SGB V" vom 1.1.2026) iVm § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V (hier noch idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes <GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378, im Folgenden: aF; vgl allgemein zur Maßgeblichkeit des im jeweiligen Prüfzeitraum geltenden Rechts: BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15 f; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 37 ff) ist.

1. Nach § 106 Abs 1 Satz 1 SGB V überwachen die Krankenkassen und die KÄVen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Nach § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V (idF des GKV-WSG; heute § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 "arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a" und Nr 2 "arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b") wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V (Auffälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 1) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den KÄVen die Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr...