Urteil Nr. B 6 KA 5/18 R des Bundessozialgericht, 2019-05-15

Streitig ist, ob die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Vergabe eines nach partieller Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen besetzbaren Vertragsarztsitzes auch die Bewerbung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) berücksichtigen müssen, die ohne Benennung des zur Anstellung vorgesehenen Arztes lediglich eine Beschreibung der beabsichtigten Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots des MVZ enthält (sog Konzeptbewerbung).

Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Bayern (im Folgenden: Landesausschuss) stellte mit Beschluss vom 28.8.2015 fest, dass im Landkreis Ne. für die Arztgruppe der Orthopäden keine Überversorgung mehr bestehe; die für diese Gruppe angeordneten Zulassungsbeschränkungen wurden deshalb mit der Maßgabe aufgehoben, dass neue Zulassungen im Umfang eines halben Vertragsarztsitzes erteilt werden können (Ziffern I und II 2 des Beschlusses "Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen" vom 28.8.2015, BayStAnz Nr 39 S 1). Nach Ziffer IV des Beschlusses mussten Bewerber ihre Anträge und sämtliche gemäß § 18 Abs 1 und 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) erforderlichen Unterlagen spätestens bis zum 20.11.2015 beim Zulassungsausschuss (ZA) einreichen. Nach Fristablauf eingehende Anträge konnten danach nur berücksichtigt werden, sofern über die fristgerecht und vollständig gestellten Zulassungsanträge hinaus noch freie Sitze zur Verfügung stehen. Gemäß Ziffer V des Beschlusses galten diese Festlegungen für die Genehmigung der Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt oder in einem MVZ entsprechend.

Der Kläger, ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Allgemeinmedizin, ist Inhaber und ärztlicher Leiter eines MVZ mit zahlreichen Standorten im Großraum N. In der Betriebsstätte des MVZ in Ne. sind bislang Ärzte der Fachrichtungen Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Gynäkologie und Nervenheilkunde tätig. Der Geschäftsführer des MVZ reichte mit Telefax vom 20.11.2015 beim ZA Mittelfranken eine "Konzeptbewerbung um eine halbe Kassenzulassung im Planungsbereich Ne." ein. Die in diesem MVZ vorhandenen Fachgruppen könnten durch einen Orthopäden sinnvoll ergänzt werden. Das betreffe insbesondere Rückenschmerzpatienten, die nach allgemeinmedizinischer Behandlung dann lückenlos weiterversorgt werden könnten. Zudem würde bei einer Kombination der Behandlungsangebote des bereits vorhandenen Rheumatologen mit denen eines Orthopäden ein besonderes Versorgungsangebot zur Verfügung stehen. Auch orthopädische Beschwerden mit neurologischen Ausfallerscheinungen könnten unter Vermeidung von Krankenhauseinweisungen optimal versorgt werden, wenn sie im Zusammenwirken der bereits vorhandenen Nervenärztin und eines Orthopäden zeitnah diagnostiziert werden könnten. Da für Konzeptbewerbungen noch keine verbindlichen Vorgaben bestünden, betrachte man diese Angaben als vollständigen Antrag auf die hälftige Kassenzulassung für Orthopädie und sehe von der Benennung einer bestimmten Person ab, doch stehe für die Tätigkeit eine Anwärterin bereit. Ergänzend teilte das MVZ am 21.1.2016 mit, dass die Beigeladene zu 8., die ihre Weiterbildungszeit bereits absolviert habe und derzeit auf den Termin für die Facharztprüfung warte, für die halbe Orthopädenstelle in Ne. vorgesehen sei. In der Sitzung des ZA begründete der Kläger seinen Antrag weiterhin damit, dass in dem für Ne. maßgeblichen Planungsbereich in Deutschland die höchste Quote an orthopädischen Operationen zu verzeichnen sei, weshalb hier ein besonderer Bedarf für konservative Orthopädie bestehe. Der zu besetzende halbe Vertragsarztsitz lasse sich mit einer konservativen orthopädischen Tätigkeit gut vereinbaren. Zudem beabsichtige die Beigeladene zu 8., sich neben der geplanten Anstellung zur Reha-Medizinerin weiterzubilden und auch in einer Filiale des MVZ in einer anderen Gemeinde des Planungsbereichs tätig zu werden, die bislang kein orthopädisches Versorgungsangebot aufweise.

Der ZA lehnte den Antrag ab, weil er nicht vollständig sei und deshalb gemäß § 26 Abs 4 Nr 2 S 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) nicht berücksichtigt werden dürfe (Beschluss vom 3.2.2016). Mit weiterem Beschluss vom 3.2.2016 erteilte der ZA dem in Ne. niedergelassenen Orthopäden Dr. K. die Genehmigung zur Anstellung der Orthopädin H. mit einem Tätigkeitsumfang von 15 Wochenstunden.

Der Kläger erhob durch den Geschäftsführer des MVZ gegen den ihn betreffenden Beschluss des ZA Widerspruch. Der beklagte Berufungsausschuss (BA) beteiligte die vom Kläger zur Anstellung vorgesehene Ärztin (Beigeladene zu 8.), die seit dem 4.8.2016 in das Arztregister eingetragen ist, am weiteren Verwaltungsverfahren; eine Einbeziehung von Dr. K. bzw der Orthopädin H. erfolgte nicht. Der Beklagte verwarf den Widerspruch als unzulässig und wies ihn im Übrigen auch als unbegründet zurück (Beschluss vom 23.6.2016, ausgefertigt am 21.7.2016). Der Kläger habe als Träger des MVZ weder selbst Widerspruch erhoben noch eine Vertretungsbefugnis seines Geschäftsführers nachgewiesen. Auch liege kein Zulassungsantrag des Trägers des MVZ vor; der Antrag vom 20.11.2015 stamme von jemandem, der sich als Vertretung des MVZ geriert habe, ohne eine Vollmacht vorzulegen. Zudem seien innerhalb der Antragsfrist die in § 18 Ärzte-ZV genannten Unterlagen nicht eingereicht worden. Die Vorschrift in § 103 Abs 4 S 10 SGB V sei hier nicht entsprechend anwendbar und außerdem als solche mit Art 3 Abs 1 GG unvereinbar.

Das SG hat die gegen den Beschluss des Beklagten vom 23.6.2016 erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 25.1.2017). Nachfolgend hat der Kläger im März 2017 zudem Drittwiderspruch gegen den ihm erst damals bekannt gewordenen Beschluss des ZA vom 3.2.2016 über die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung an den Orthopäden Dr. K. erhoben. Gegen den ebenfalls zurückweisenden Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 3.11.2017 ist vor dem SG Nürnberg ein Klageverfahren (S 5 KA 17/17) anhängig, dessen Ruhen im Februar 2018 angeordnet worden ist.

Der Kläger hat in dem gegen die Abweisung seiner Klage geführten Berufungsverfahren auf sein weiteres Verfahren gegen die Auswahl des Konkurrenten Dr. K. hingewiesen und dessen Beiladung sowie die Verbindung beider Verfahren zur Gewährleistung einer einheitlichen Entscheidung angeregt. Das LSG ist dem nicht gefolgt und hat die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 17.1.2018). Zwar sei der Widerspruch zulässig gewesen, da der Kläger sowohl im Antrags- als auch im Widerspruchsverfahren wirksam durch den Geschäftsführer seines MVZ vertreten gewesen sei. Jedoch sei die Entscheidung des Beklagten in der Sache nicht zu beanstanden. Das MVZ des Klägers habe einen ordnungsgemäßen "Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung" nicht fristgerecht gestellt. Der nicht vollständige Zulassungsantrag habe beim Auswahlverfahren unberücksichtigt bleiben müssen; Ermessen stehe den Zulassungsgremien insoweit nicht zu.

Etwas anderes ergebe sich nicht aus der Regelung in § 103 Abs 4 S 10 SGB V, da diese in Zulassungsverfahren nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen nicht entsprechend anwendbar sei. Die Voraussetzungen einer Analogie - insbesondere eine planwidrige Regelungslücke - lägen nicht vor. Die Gesetzesmaterialien enthielten keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass den MVZ in allen Zulassungsverfahren eine "Konzeptbewerbung" habe ermöglicht werden sollen. Im Hinblick auf die erheblichen Unterschiede zwischen Nachbesetzungsverfahren und Zulassungsverfahren nach partieller Entsperrung könne auch nicht angenommen werden, dass der Gesetzgeber es planwidrig übersehen habe, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) die Schaffung einer entsprechenden Regelung auch für die übrigen Zulassungsverfahren aufzugeben.

Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung von § 26 Abs 4 Nr 3 BedarfsplRL iVm § 103 Abs 4 S 10 SGB V sowie von Art 12 Abs 1 GG. Während die Zulassungsgremien in Nachbesetzungsverfahren Konzeptbewerbungen regelmäßig akzeptierten, sei dies in Fällen nach Entsperrung des Planungsbereichs umstritten und bedürfe wegen der zunehmenden Zahl sowohl der MVZ als auch der partiellen Entsperrungen einer Klärung. Das in § 26 Abs 4 Nr 3 letzter Spiegelstrich BedarfsplRL genannte Auswahlkriterium "Entscheidung nach Versorgungsgesichtspunkten" sei weit auszulegen und dürfe im Verhältnis zur Chancengleichheit der Bewerber nicht vernachlässigt werden. Wenn der Gesetzgeber in § 103 Abs 4 S 10 SGB V eine Regelung zur Berücksichtigung besonderer Versorgungsangebote von MVZ geschaffen habe, sei nicht erkennbar, weshalb dieser Gesichtspunkt nicht auch im Rahmen des § 26 Abs 4 Nr 3 BedarfsplRL anzuerkennen sei. Eine sachwidrige Bevorzugung der MVZ werde mit der Verpflichtung zur Berücksichtigung von Konzeptbewerbungen nicht begründet. Diesem Auswahlkriterium komme kein absolutes Gewicht zu; es sei lediglich im Rahmen einer Ermessensentscheidung zu berücksichtigen. Zudem sei eine Bevorzugung von sinnvollen Ergänzungen des Versorgungsangebots sachgerecht. Der Name, das Alter, die ärztliche Laufbahn usw des anzustellenden Arztes seien ausschließlich im Hinblick auf die Chancengleichheit der Bewerber von Belang und hätten für die Beurteilung von Versorgungsgesichtspunkten keine Bedeutung. Das gelte umso...