Urteil Nr. B 6 KA 44/16 R des Bundessozialgericht, 2018-03-21

Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen einen Schiedsspruch, mit dem der Inhalt eines Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV-Vertrag) nach § 73b SGB V zwischen ihr und dem beklagten Hausärzteverband festgelegt worden ist.

Die Klägerin schloss mit dem Beklagten am 12.2.2009 einen Vertrag zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V, der ab 1.4.2009 umgesetzt wurde. Am 26.6.2009 schloss die Klägerin ferner mit der BVKJ-Service GmbH, einer Gesellschaft des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), einen "Vertrag zur Durchführung einer pädiatriezentrierten Versorgung" gemäß § 73b SGB V, der am 6.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 geändert wurde.

Nachdem der frühere Vorstand des Beklagten Ende des Jahres 2010 alle Hausärzte Bayerns zum "Systemausstieg" aufgerufen hatte, kündigte die Klägerin den HzV-Vertrag außerordentlich mit Wirkung zum 31.12.2010. Einstweilige Rechtsschutzanträge des Beklagten zur Fortführung des Vertrages blieben erfolglos (SG München Beschluss vom 19.1.2011 - S 39 KA 1248/10 ER; Bayerisches LSG Beschluss vom 22.2.2011 - L 12 KA 2/11 B ER - NZS 2011, 386). Die anschließend bis Juli 2011 geführten Gespräche unter Beteiligung des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt und Gesundheit mit dem Ziel des Abschlusses eines neuen Vertrages wurden ergebnislos beendet. Daraufhin beantragte der Beklagte die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach § 73b Abs 4a S 1 SGB V.

Die Schiedsperson setzte mit Schiedsvertrag vom 13.2.2012 den Inhalt des HzV-Vertrages fest. Zur Begründung des Vertrages führte die Schiedsperson ua aus, dass es sich um einen An-schlussvertrag, nicht um einen "Neuvertrag" handele. Die außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grunde des HzV-Altvertrages durch die Klägerin zum 31.12.2010 stehe dieser Wertung als Anschlussvertrag nicht entgegen. Der Vertrag sei in Ausübung billigen Ermessens als sog Vollversorgungs- oder Bereinigungsvertrag und nicht als Add-on-Vertrag festgesetzt worden. Um einem zentralen Anliegen der Klägerin Rechnung zu tragen, würden die Mehrausgaben gegenüber der Regelversorgung auf 70 Millionen Euro pro Jahr begrenzt.

Die Klägerin hat den HzV-Vertrag zum 30.6.2014 gekündigt. Für die folgende Zeit ist durch eine weitere Schiedsperson wiederum ein HzV-Vertrag festgesetzt worden (vgl das Verfahren vom selben Tag zum Az B 6 KA 59/17 R).

Das SG hat die Klage, mit der die Klägerin die Aufhebung des Schiedsspruchs und hilfsweise die Feststellung seiner Rechtswidrigkeit geltend gemacht hat, abgewiesen. Die dagegen gerichtete Berufung hat das LSG zurückgewiesen. Die Entscheidung der Schiedsperson nach § 73b Abs 4a SGB V unterliege nach den in der Rechtsprechung zur Überprüfung von Schiedsamtsentscheidungen nach § 89 SGB V entwickelten Maßstäben nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Kontrolle.

Der HzV-Vertrag sei nicht auf der Grundlage des § 73b SGB VidF des Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG vom 22.12.2010, BGBl I 2309) festzusetzen gewesen, sondern auf der Grundlage des § 73b SGB V in der bis zum 21.9.2010 geltenden Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (vom 15.12.2008, BGBl I 2426), weil es sich bei dem Vertrag um eine Anschlussvereinbarung iS des § 73b Abs 5a S 5 SGB VaF handele. Dass der neue HzV-Vertrag in zeitlicher Hinsicht nicht unmittelbar an den früheren HzV-Vertrag anknüpfe, stehe der Einordnung als Anschlussvereinbarung nicht entgegen. Es liege auch kein Verstoß gegen das Gebot der Selbsttragung eines Wahltarifs (§ 53 Abs 9 SGB V) vor, der vorsehe, dass die Aufwendungen der gesetzlichen Krankenkassen für die HzV grundsätzlich über Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanziert werden müssten. Der von der Schiedsperson festgesetzte HzV-Vertrag verletze auch nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs 1, 70 SGB V). Ausschlaggebend sei insoweit, dass die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Gesichtspunkte erkannt und gegeneinander abgewogen worden seien und Eingang in die Begründung gefunden hätten. Diesen Anforderungen werde der Schiedsspruch gerecht. Die Klägerin gehe zu Unrecht davon aus, dass die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft Aktiengesellschaft (HÄVG) und die "HÄVG-Rechenzentrum AG" (richtig: HÄVG-Rechenzentrum GmbH) als "faktische Vertragspartner" rechtswidrig in den Vertrag einbezogen worden seien. Entscheidend sei, dass nach dem Inhalt des gesamten HzV-Vertrages lediglich die Krankenkasse und der Hausärzteverband Vertragspartner seien. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass der durch Schiedsspruch vom 13.2.2012 festgesetzte Vertrag unmittelbare Leistungs- und Abrechnungsbeziehungen zwischen der Klägerin und den einzelnen an dem Vertrag teilnehmenden Hausärzten begründe. Dies widerspreche insbesondere nicht der Konzeption des § 73b SGB V. Keinen Bedenken begegne, dass sich die Schiedsperson für die Ausgestaltung des HzV-Vertrages als Vollversorgungsvertrag und nicht lediglich als Add-on-Vertrag entschieden habe. Die Schiedsperson habe ihren Entscheidungsspielraum damit jedenfalls nicht überschritten. Der festgesetzte Vertrag sei auch nicht insofern unbillig und mit der Satzungshoheit der Klägerin unvereinbar, als er in § 1 Abs 9 den Geltungsbereich auf alle Versicherten der Klägerin erstrecke. Zu Unrecht entnehme die Klägerin § 73b Abs 4 S 3 SGB VaF ein Wahlrecht der Krankenkassen dahingehend, die HzV von Kindern und Jugendlichen entweder über Verträge mit "Gemeinschaften, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte vertreten" gemäß § 73b Abs 4 S 1 SGB V anzubieten oder über gesonderte Verträge mit Kinderärzten. Eine Mehrfachinanspruchnahme durch die Versicherten könne die Klägerin ohne Weiteres dadurch verhindern, dass sie in dem freiwilligen Vertrag zur Versorgung entsprechende Ausschlussbestimmungen vorsehe. Das Wahlrecht, an welchem Vertrag sie teilnehmen wollen, stehe allein den Versicherten zu. Der HzV-Vertrag sei nicht deshalb rechtswidrig, weil er keine Möglichkeit für die Klägerin vorsehe, Hausärzte, die sich ihr gegenüber illoyal verhielten oder wiederholt Falsch- oder Doppelabrechnungen von Leistungen vornähmen, von der Teilnahme am Vertrag auszuschließen. Es sei nicht zu beanstanden, dass sich die Schiedsperson stattdessen für eine Kündigungsmöglichkeit allein des Beklagten entschieden habe. Gemäß § 5 Abs 3 HzV-Vertrag sei der Hausärzteverband berechtigt und gegenüber der Krankenkasse verpflichtet, diesen HzV-Vertrag gegenüber dem Hausarzt mit sofortiger Wirkung zu kündigen, wenn ein wichtiger Grund vorliege.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Die bei Schiedssprüchen zu prüfende Unbilligkeit könne auch darin bestehen, dass das gefundene Ergebnis materiell unrichtig sei oder gegen Treu und Glauben verstoße. Die von der Schiedsperson getroffenen Festsetzungen verstießen gegen das Refinanzierungsgebot und den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Bei der Festsetzung des Vertragsinhalts sei die Schiedsperson zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Vorgaben nach § 73b Abs 5a, Abs 8 SGB VidF des GKV-FinG keine Anwendung fänden, weil es sich um eine Anschlussvereinbarung iS des § 73b Abs 5a S 5 SGB V handele. Der vorangegangene HzV-Vertrag sei bereits mit Wirkung vom 31.12.2010 außerordentlich gekündigt worden. Die Wirksamkeit dieser Kündigung sei in einem Eilverfahren bestätigt worden. Der von der Schiedsperson festgesetzte HzV-Vertrag wäre daher nur rechtmäßig, wenn eine höhere Vergütung als in der Regelversorgung durch Einsparungen oder Effizienzsteigerungen finanziert würde. Das sei jedoch nicht der Fall. Der streitgegenständliche HzV-Vertrag sehe Mehraufwendungen gegenüber der hausärztlichen Regelversorgung in Höhe von jährlich 70 Millionen Euro vor. Hinzu kämen Nebenkosten für eine nicht vertragskonforme Inanspruchnahme in Höhe von 3,15 Millionen Euro pro Quartal. Weitere Nebenkosten würden für den Notdienst und für die Doppelabrechnung extrabudgetärer Leistungen ausgelöst.

Weiterhin verstoße der HzV-Vertrag gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V. Der Nutzen des Vertrages stehe in keinem angemessenen Verhältnis zu den...