Urteil Nr. B 6 KA 25/18 R des Bundessozialgericht, 2020-02-12

Datum der Entscheidung:2020/02/12
 
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Vertragsärztliche Versorgung - Selektivvertrag zur hausarztzentrierten Versorgung - Regelung zur Selbsterbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - keine Verletzung des vertragsärztlichen Status der Laborärzte
Leitsätze

Die Regelung in einem Selektivvertrag zur hausarztzentrierten Versorgung, wonach Leistungen des Allgemeinlabors mit den Pauschalen für die Versorgung eines Versicherten abgegolten sind und nicht an Laborärzte überwiesen werden sollen, verletzt den vertragsärztlichen Status der Laborärzte nicht.

Tenor

Die Revision der Kläger gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. November 2018 wird zurückgewiesen.

Die Kläger haben auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.

Tatbestand

Die klagenden laborärztlichen Leistungserbringer begehren gegenüber den beklagten Vertragspartnern eines Vertrags zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV-Vertrag) die Feststellung ihrer Berechtigung, Allgemeine Laborleistungen nach dem Abschnitt 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) von an der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmenden Hausärzten überwiesen zu bekommen, zu erbringen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) abzurechnen.

Die Beklagten schlossen am 8.5.2008 einen Vertrag zur HzV in Baden-Württemberg. Der HzV-Vertrag umfasst neben einem besonderen Leistungsangebot nahezu das gesamte Spektrum der hausärztlichen Versorgung. Sämtliche in Anlage 12 Anhang 1 (sog HzV-Ziffernkranz) des Vertrags aufgeführten Leistungen werden durch Pauschalen vergütet. Hiervon sind auch die Allgemeinen Laborleistungen nach Abschnitt 32.2 des EBM-Ä umfasst.

Die Kläger erhoben am 8.7.2013 Feststellungsklage beim SG. Mit dem HzV-Vertrag, an dessen Aushandlung sie bzw ihre Berufsverbände nicht beteiligt gewesen seien, würden die nur auf Überweisung zur vertragsärztlichen Leistungserbringung befugten Fachärzte für Laboratoriumsmedizin von der Erbringung des ganz überwiegenden Teils der Laborleistungen faktisch ausgeschlossen; denn diese Leistungen müssten von den HzV-Hausärzten selbst erbracht und über die Pauschalen abgerechnet werden. Überweisungen an Fachärzte für Laboratoriumsmedizin seien insoweit nicht mehr möglich.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 25.8.2016). Die Berufung der Kläger ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des LSG vom 14.11.2018). Das LSG hat ausgeführt, die Klage sei als sog Interessentenklage unzulässig. Die Kläger seien durch die im HzV-Vertrag geregelte Selbsterbringung von Leistungen des Allgemeinlabors durch die HzV-Ärzte nicht in subjektiv-öffentlichen Rechten betroffen. An die Zulässigkeit von - wie hier - auf Drittrechtsverhältnisse gerichteten Feststellungsklagen seien besonders hohe Anforderungen zu stellen. Durch das Bestehen oder Nichtbestehen des Drittrechtsverhältnisses müsse der Rechtsbereich des Klägers direkt oder indirekt beeinflusst werden. Bloße Reflexwirkungen, wie hier in Gestalt wirtschaftlicher Auswirkungen, genügten nicht. Durch die strittigen HzV-Regelungen solle verhindert werden, dass die durch HzV-Ärzte erbrachten Leistungen des Allgemeinlabors doppelt vergütet würden, nämlich einmal als HzV-Eigenleistungen durch die Grundpauschale und zum anderen als Überweisungsleistung aus der Gesamtvergütung. Zwar werde den Klägern ein Teil des bisherigen Umsatzes genommen, jedoch schütze das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) weder vor Konkurrenz, noch begründe es einen Rechtsanspruch auf den unveränderten Fortbestand günstiger Erwerbsaussichten. Soweit die Kläger die Feststellung der Nichtigkeit der Regelungen des HzV-Vertrages beantragten, sei die Klage ebenfalls unzulässig, da es sich bei den HzV-Regelungen nicht um Rechtsnormen handele. Der HzV-Vertrag enthalte nur obligatorisch (schuldrechtlich) wirkende und keine rechtssetzend wirkende Regelungen und binde nur die Vertragspartner.

Im Übrigen seien die Klagen auch unbegründet. Den Beklagten komme bei der Errichtung und Ausgestaltung des HzV-Vertrags ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Die äußeren Grenzen dieses Gestaltungsspielraums seien nicht verletzt. Bereits ein Eingriff in das Grundrecht auf Berufsfreiheit liege nicht vor. Im Übrigen erweise sich aber ein etwaiger Eingriff auch als gerechtfertigt. Die auf der Grundlage des § 73b SGB V durch öffentlich-rechtlichen HzV-Vertrag vereinbarte (grundsätzliche) Pflicht der HzV-Ärzte zur Selbsterbringung der Leistungen des Allgemeinlabors stelle eine rechtlich zulässige, verhältnismäßige Berufsausübungsregelung für die klagenden Laborärzte dar. Die angegriffene Regelung habe unter dem übergeordneten Ziel der Errichtung einer (auch) dem Gebot der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen verpflichteten HzV die Vermeidung von Doppelvergütungen bei der Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors in der HzV, die Sicherung der Systemgeschlossenheit der HzV und die Trennung der Vergütungsvolumina des selektivvertraglichen und des kollektivvertraglichen Versorgungssystems zum Gegenstand. Dabei handele es sich um vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls. Eine unverhältnismäßige Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit der Laborärzte sei damit nicht verbunden, da die Teilnahme an der HzV sowohl für die Hausärzte wie für die Versicherten freiwillig sei, die Erbringung von Laborleistungen außerhalb der HzV im kollektivvertraglichen Versorgungssystem unberührt bleibe und die HzV-Ärzte zudem auch "HzV-vergütete" Laborleistungen, die sie selbst erbringen könnten, (nach wie vor) an Laborärzte überweisen dürften, wobei sie dann freilich den Laborärzten die Vergütung (selbst) aus der Grundpauschale ("aus eigener Tasche") zahlen müssten.

Mit ihrer Revision rügen die Kläger eine Verletzung ihres durch Art 12 Abs 1 Satz 1 GG geschützten Zulassungsstatus. Entgegen der Rechtsauffassung des LSG seien an die Zulässigkeit einer Feststellungsklage, die sich auf Drittrechtsverhältnisse beziehe, keine besonders hohen Anforderungen zu stellen. Es genüge, wenn die rechtlich geschützten Interessen der Kläger "wenigstens mittelbar berührt würden" oder der Rechtsbereich "indirekt beeinflusst werde". Dies sei hier der Fall. Der HzV-Vertrag statuiere ein "Überweisungsverbot", da alle Leistungen des Allgemeinlabors nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä von den am HzV-Vertrag teilnehmenden Hausärzten zwingend selbst erbracht werden müssten und diese Leistungen nicht an Laborärzte überwiesen werden dürften. Dieses "Überweisungsverbot" schließe sie - die Kläger - von einem wesentlichen Teil ihres vertragsärztlichen Leistungsspektrums aus. Dieser Ausschluss sei unvermeidliche Folge des Ziels der Beklagten, die Systemgeschlossenheit der hausarztzentrierten Versorgung sicherzustellen. Dadurch werde direkt und unmittelbar auf ihre Möglichkeiten eingewirkt, ob und in welchem Umfang sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können. Auch das BSG gehe in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Regelungen, die den Erhalt von Überweisungen von Laborärzten beträfen, statusrelevant und als Eingriff zu qualifizieren seien (Hinweis auf BSG Urteil vom 20.3.1996 - 6 RKa 21/95 - BSGE 78, 91 = SozR 3-5540 § 25 Nr 2).

Zwar komme den Beklagten bei Ausgestaltung des HzV-Vertrages ein Gestaltungsspielraum zu. Dieser beziehe sich aber allein auf die Regelung des Bereiches der hausärztlichen Versorgung. Die Beklagten seien dagegen nicht berechtigt, sie - die Kläger - von einem wesentlichen Teil ihres vertragsärztlichen Leistungsspektrums auszuschließen und dadurch die Grenzen zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung zu ihren Lasten zu verschieben. Die zu 5. beklagte Krankenkasse habe in Baden-Württemberg nach eigenen Angaben rund 3,9 Millionen Versicherte und damit einen Marktanteil von 42,4 % erreicht. Es sei zu erwarten, dass ein erheblicher Anteil der praktizierenden Hausärzte und der Patienten an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehme. Dies bedeute, dass sie - die Kläger - immer weniger an der Honorarverteilung im kollektivvertraglichen System partizipieren könnten. Im Übrigen greife der Zustimmungsvorbehalt des § 57 Abs 1 SGB X. Danach hätten die Laborärzte am HzV-Vertrag beteiligt werden und dem Vertrag zustimmen müssen. Der HzV-Vertrag entfalte überdies Rechtswirkungen gegenüber Dritten. Der nicht am Hausarztvertrag beteiligte Facharzt werde entpflichtet; er dürfe bzw müsse gesetzlich Versicherte nicht mehr behandeln, wenn keine Überweisung des Hausarztes vorliege.

Die Kläger beantragen,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 14.11.2018 und des SG Stuttgart vom 25.8.2016 aufzuheben und festzustellen,
1. dass die Kläger im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind, alle Allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä von den an der HzV teilnehmenden Hausärzten überwiesen zu bekommen, zu erbringen und gegenüber der KÄV abzurechnen, und
2. dass die dem entgegenstehenden Regelungen des HzV-Vertrags nichtig sind.

Die Beklagten beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Zu Recht habe das LSG die Klage als unzulässig bewertet. Der HzV-Vertrag sei schon kein Normsetzungsvertrag. Zwar seien vom BSG (Hinweis auf BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 59/17 R - BSGE 125, 233 = SozR 4-2400 § 89 Nr 7, RdNr 43) im Rahmen des Kontrahierungszwanges des § 73b Abs 4, Abs 4a SGB V festgelegte oder vereinbarte HzV-Verträge als Normsetzungsverträge bewertet worden. Bei dem streitgegenständlichen Vertrag handele es sich jedoch um einen im Jahr 2008, vor dem mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) eingeführten Kontrahierungszwang für gesetzliche Krankenkassen, freiwillig abgeschlossenen Vertrag. Die Hausärzte würden diesem Vertrag durch freiwillige Erklärung beitreten und könnten ihn jederzeit kündigen. Damit werde ausschließlich das Rechtsverhältnis zwischen den Vertragspartnern individuell geregelt.

Die Kläger seien durch die im HzV-Vertrag geregelte Selbsterbringung von Leistungen des Allgemeinlabors durch die HzV-Ärzte nicht in...

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