Urteil Nr. B 6 KA 6/19 R des Bundessozialgericht, 2020-05-13

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Laborleistungen, die in der Notfallambulanz eines Krankenhauses erbracht worden sind.

Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gelegenen Krankenhauses. In den Quartalen 1/2009 bis 1/2013 erbrachte sie in ihrer Notfallambulanz ambulante Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung und rechnete ua Laborleistungen nach Kapitel 32 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) in einem Gesamtwert von 229 114,26 Euro als Notfallleistungen ab. Diese Laborleistungen nahm die Beklagte von der Vergütung aus, da sie im Rahmen der Notfallbehandlung nicht berechnungsfähig seien.

Im Widerspruchsverfahren wies die Beklagte die Klägerin auf das Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr 1) hin. Nach dieser Entscheidung komme eine Vergütung für Laborleistungen allein in besonders begründeten Einzelfällen oder wenn das Krankenhaus nur als Auftragnehmer eines Überweisungsauftrages tätig werde in Betracht. Sie forderte die Klägerin auf, "substantiiert anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der … zur Abrechnung eingereichten Laborleistungen für die Notfall-Erstversorgung darzulegen".

Die Klägerin trug zur Begründung ihrer Widersprüche vor, eine Kernaufgabe der interdisziplinären Notaufnahme sei die Sicherstellung einer unverzüglichen Notfalldiagnostik. Einzelne Fachgesellschaften - wie beispielsweise die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Atemwegsliga - betonten die Notwendigkeit von Labordiagnostik in der Notaufnahme. So seien beispielsweise die Bestimmung von Serumelektrolyten, von Troponinwerten, der Kreatinkinasekonzentration, des C-reaktiven Proteins, von Leberwerten, von Lipasewerten, des Serumlaktats und der D-Dimere erforderlich. Auch gehöre zur Basisdiagnostik die Bestimmung des Blutbildes; zudem müssten Blutgasanalysen durchgeführt werden. In bestimmten Fällen könne auch eine weiterführende Labordiagnostik erforderlich werden. Laborparameter lieferten oft den entscheidenden diagnostischen Hinweis und beeinflussten daher die Entscheidung zwischen ambulanter Betreuung und stationärer Aufnahme. Die Klägerin führte ergänzend vier - nicht namentlich konkretisierte und zeitlich nicht von den strittigen Quartalen umfasste - Fallbeispiele aus dem Jahr 2014 an.

Die Beklagte wies die Widersprüche als unbegründet zurück (Widerspruchsbescheid vom 26.11.2014). Zwar sei nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne. Hierzu fehle es jedoch an den notwendigen Darlegungen durch die Klägerin. Die Klägerin hatte mit ihrer Klage vor dem SG im Sinne einer Aufhebung der angefochtenen Bescheide wegen fehlender Sachverhaltsaufklärung durch die Beklagte Erfolg; im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen, weil gegenwärtig nicht feststehe, welche abgesetzten Laborleistungen nachzuvergüten seien (Urteil vom 18.3.2015).

Nachdem die Klägerin im erstinstanzlichen Klageverfahren Behandlungsunterlagen für elf Patienten eingereicht hat, nahm die Beklagte mit Bescheid vom 31.1.2017 eine (nachträgliche) sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale 3/2012 bis 1/2013 in Höhe von 203,01 Euro vor.

Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 19.12.2018). Zu Recht habe das SG die Voraussetzungen des § 131 Abs 5 SGG bejaht. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung erfordere eine Prüfung im Einzelfall. Die Beklagte habe die Absetzung der Laborleistungen nach Kapitel 32 EBM-Ä jedoch regelhaft vorgenommen. Die Absetzung sei auch in Fällen erfolgt, in denen die Erbringung von Laborleistungen im Rahmen einer Notfallbehandlung nicht fernliege, wie etwa bei einem Infarktverdacht. Bei der Ermittlung der ordnungsgemäßen Leistungsabrechnung sei die Stufung von Mitwirkungspflichten des betroffenen Vertragsarztes bzw des Krankenhauses und der Amtsermittlungspflicht der KÄV zu beachten. Dem Vertragsarzt obliege es zunächst, die für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen notwendigen Angaben in der vorgeschriebenen Form einzureichen. Grundsätzlich gebe es aber keine Pflicht des Vertragsarztes, die Abrechnung in jedem Einzelfall von vornherein zu begründen (Hinweis auf BSG Urteil vom 1.7.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr 10). Formuliere die KÄV auf der Grundlage dieser Abrechnung in einzelnen Behandlungsfällen konkrete Zweifel daran, dass der Tatbestand einer Gebührenordnungsposition (GOP) des EBM-Ä erfüllt sei, obliege es dem betroffenen Arzt, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken. Da es aber keine allgemeine Begründungspflicht gebe, setze diese Darlegungslast erst ein, wenn die Beklagte einzelfallbezogene Zweifel formuliere. Da solche Beanstandungen hier durch die Beklagte nicht erfolgt seien, sei diese ihrer Amtsermittlungspflicht nicht gerecht geworden. Die Amtsermittlungspflicht sei auch nicht dadurch begrenzt, dass die Klägerin im Widerspruchsverfahren nur allgemeine Angaben gemacht, insbesondere nicht alle Behandlungsunterlagen vorgelegt habe. Die weiteren Ermittlungen seien auch entscheidungserheblich.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision, dass die Verurteilung zu einer weiteren Sachverhaltsaufklärung nach § 131 Abs 5 SGG rechtsfehlerhaft erfolgt sei. Weder anhand der Ergebnisse des Verwaltungsverfahrens noch aufgrund des Vortrags der Klägerin im gesamten Klageverfahren habe sich für sie - die Beklagte - eine gesteigerte auf den Einzelfall bezogene Prüfpflicht ergeben. Eine umfangreiche Labordiagnostik gehöre nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst. Die Klägerin habe ersichtlich keine situationsbezogene Auswahl der zu bestimmenden Laborwerte in den Behandlungsfällen vorgenommen. Vielmehr sei eine "kleine oder große Routinelabordiagnostik mit feststehenden Parametern" erfolgt. Aus den im erstinstanzlichen Verfahren vorgelegten elf Behandlungsfällen zeige sich, dass die Klägerin zwischen 13 und 21 Laborparameter pro Patient abgerechnet habe. Selbst die leitende Ärztin der Notaufnahme habe zu den vier davon in der Verhandlung beim SG besprochenen Fällen jeweils nur drei bis vier der erbrachten Laborleistungen als Bestandteil der Notfallerstversorgung für erforderlich gehalten. Zudem habe sie - die Beklagte - die Klägerin im Verwaltungsverfahren aufgefordert, substantiiert anhand der Einzelfälle zur Notwendigkeit der zur Abrechnung eingereichten Laboruntersuchungen im Hinblick auf den begrenzten Untersuchungs- und Behandlungsauftrag im Notdienst vorzutragen. Jedenfalls spätestens ab diesem Zeitpunkt sei ihre Amtsermittlungspflicht begrenzt gewesen.

Aber selbst wenn man die Notwendigkeit einer weiteren Sachaufklärung durch sie - die Beklagte - für erforderlich halte, hätte das LSG stärker hinsichtlich der Notwendigkeit dieser Sachaufklärung differenzieren müssen. So habe sie - die Beklagte - bereits in der Klageerwiderung darauf hingewiesen, dass auch Leistungen nach den GOP 32128 (C-reaktives Protein) und 32148 (Quantitative Alkohol-Bestimmung in der Atemluft mit apparativer Messung) sachlich-rechnerisch berichtigt worden seien. Für diese Leistungen sei bereits durch das Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr 1) geklärt, dass diese im Regelfall nicht zur Notfall-Erstversorgung gehörten; daher liege die Darlegungsobliegenheit für ihre Notwendigkeit bei der Klägerin. Zudem schränke der bestandskräftige Bescheid vom 31.1.2017 die Sachaufklärung ein.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen LSG vom 19.12.2018 und des SG Marburg vom 18.3.2015 aufzuheben und die Klage vollumfänglich abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen LSG vom 19.12.2018 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Ob Laboruntersuchungen im Rahmen der Notfallbehandlung medizinisch notwendig seien, könne nur anhand einer Einzelfallprüfung entschieden werden. Die regelhafte Absetzung der Laborleistungen durch die Beklagte sei rechtswidrig. Eine Kürzung käme nur in Betracht, wenn die abgerechneten Laborparameter im Einzelfall die medizinische Notwendigkeit einer Notfallbehandlung überschritten hätten. Sie - die Klägerin - treffe auch keine gesteigerte Begründungspflicht bei Abrechnung dieser Leistungen. Jedenfalls aber habe die Beklagte für eine solche Begründungspflicht nicht die notwendigen Voraussetzungen geschaffen. So fehle bei der Onlineabrechnung die Möglichkeit für eine Freitexteingabe. Auch sei ihr Vorschlag, mit der Abrechnung die...