Urteil Nr. B 6 KA 24/17 R des Bundessozialgericht, 2018-08-08

Im Streit steht, ob der Kläger berechtigt ist, allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen, die in einem ihm und anderen Ärzten gegen Entgelt zur Nutzung überlassenen Labor außerhalb seines Vertragsarztsitzes durchgeführt werden, gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als eigene Leistungen abzurechnen.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Vertragsarztsitz in K. (im Folgenden: N.) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im November 2013 informierte er die beklagte KÄV darüber, dass er ab 1.1.2014 die Leistungen nach Abschnitt 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) in ausgelagerten, nach eigenen Angaben ca 9 km entfernten Praxisräumen in K. (R.) erbringen werde, da ihm dies am Vertragsarztsitz nicht möglich sei. Dabei handele es sich um eine von mehreren Ärzten genutzte Laboreinrichtung. Ein mit der Betreibergesellschaft, der S. GmbH, abgeschlossener Nutzungsvertrag ermögliche es ihm, die dort vorgehaltenen Laborgeräte gegen Entgelt montags bis freitags zwischen 9 Uhr und 19 Uhr selbst oder durch eigenes Personal zu nutzen. Da er die Laboratoriumsuntersuchungen persönlich durchführen werde, liege weder eine Apparategemeinschaft noch eine Laborgemeinschaft vor. Die Beklagte teilte dem Kläger jedoch mit, dass er die von ihm in dem Labor in R. erbrachten Untersuchungen nicht als eigene Leistungen abrechnen dürfe. Eine gemeinschaftlich genutzte Betriebsstätte (Laborgemeinschaft), für die eine Direktabrechnung der dort erbrachten Leistungen gegenüber der KÄV vorgeschrieben sei, bestehe auch, wenn eine Einrichtung aufgrund paralleler Nutzungsverträge mehreren Ärzten zur regelmäßigen Erbringung allgemeiner Laboratoriumsuntersuchungen überlassen werde (Schreiben vom 10.1./4.2.2014). Der Kläger erhob Widerspruch und beantragte ua die Feststellung, dass er berechtigt sei, Laborleistungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä in den ausgelagerten Praxisräumen in R. zu erbringen und als eigene Leistungen abzurechnen. Die Beklagte wies den Widerspruch als unzulässig zurück, weil die Mitteilung eines Prüfergebnisses kein Verwaltungsakt sei, und nahm im Übrigen auf die Regelung in § 15 des Bundesmantelvertrags Ärzte (BMV-Ä) Bezug (Widerspruchsbescheid vom 29.4.2014).

Das SG hat den Bescheid vom 10.1.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.4.2014 aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger berechtigt ist, die in den Laborräumen in R. erbrachten Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä als eigene Leistungen in ausgelagerten Praxisräumen gegenüber der Beklagten abzurechnen (Urteil vom 25.3.2015). Von einer Laborgemeinschaft iS der § 1a Nr 14a bzw § 25 Abs 3 S 7 BMV-Ä könne hier keine Rede sein; vielmehr werde lediglich dieselbe Betriebsstätte durch mehrere Ärzte zufällig gleichzeitig zur Erbringung von Laboratoriumsuntersuchungen genutzt.

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Entscheidung des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Feststellungsklage sei zulässig. Der Kläger habe ein berechtigtes Interesse an einer Klärung der Frage, ob er sich bei seiner laufenden Praxisführung hinsichtlich der streitbefangenen Laboruntersuchungen beschränken müsse; auf andere zumutbare Weise könne er wirksamen Rechtsschutz nicht erlangen. In der Sache sei die Klage aber nicht begründet. Der Kläger dürfe die in den Laborräumen in R. erbrachten Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä gegenüber der Beklagten nicht als eigene Leistungen abrechnen. Das ergebe sich bereits daraus, dass diese Räume keine ausgelagerten Praxisräume iS des § 24 Abs 5 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) seien. Das Vorhaben des Klägers widerspreche der Vorgabe in dieser Vorschrift, dass die vertragsärztliche Tätigkeit nicht an beliebigen Orten ausgeübt werden dürfe. Das sei aber der Fall, wenn Ärzte parallel nebeneinander an einem Ort tätig würden und die einzige Beschränkung darin liege, dass sie für die Nutzungsmöglichkeit ein Entgelt zahlten. Ein derartiger Ort sei weder eine Praxis noch ein ausgelagerter Teil einer Praxis. Beide Praxisformen erforderten das alleinige und uneingeschränkte Bestimmungsrecht des Vertragsarztes; das sei beim Kläger hinsichtlich der Laborräume in R. nicht der Fall. Auf die von der Beklagten aufgeworfene Frage, ob der Kläger die Laborleistungen im Rahmen einer Laborgemeinschaft erbringe, komme es im Hinblick darauf nicht mehr an. Diese Rechtslage lasse keine Beeinträchtigung des Klägers in seiner Berufsfreiheit erkennen.

Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung von § 95 Abs 1 S 1 und 5 SGB V sowie von § 24 Abs 5 Ärzte-ZV. Die Entscheidung des LSG verwehre ihm zu Unrecht die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem ausgelagerten Praxisraum und damit die vollumfängliche Ausnutzung der ihm erteilten Zulassung. Die dem Wortlaut von § 24 Abs 5 Ärzte-ZV zu entnehmenden Anforderungen an ausgelagerte Praxisräume seien erfüllt. Die Ansicht des Berufungsgerichts, als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal sei zusätzlich zu fordern, dass der Vertragsarzt allein und uneingeschränkt - insbesondere unter Ausschluss Dritter - über die Räumlichkeiten und Gerätschaften verfügen könne, finde im SGB V und den untergesetzlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts keine Stütze. Vielmehr zeige die Regelung in § 1a Nr 20 BMV-Ä, die Operationszentren als ausgelagerte Praxisstätten iS des § 24 Abs 5 Ärzte-ZV behandle, dass ausgelagerte Praxisräume auch von mehreren Vertragsärzten genutzt werden könnten, die jeweils nicht allein und ausschließlich über die Nutzung der Räumlichkeiten und Gerätschaften bestimmten. Dasselbe ergebe sich bei einer systematischen Auslegung des § 24 Abs 5 Ärzte-ZV im Kontext des § 32 Abs 1 S 1 Ärzte-ZV (Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in freier Praxis) und des § 33 Abs 1 S 1 Ärzte-ZV (gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen durch mehrere Ärzte). Dem stünden weder der Sinn und Zweck der Regelung noch Vorschriften des ärztlichen Berufsrechts entgegen. Eine unzulässige Berufsausübung "im Umherziehen" könne bei der von ihm - dem Kläger - erstrebten Nutzung eines festen und dauerhaften ausgelagerten Praxisraums nicht angenommen werden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.09.2016 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Düsseldorf vom 25.03.2015 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Das Erfordernis einer alleinigen Verfügungsbefugnis des Vertragsarztes über Räumlichkeiten und Gerätschaften an dem weiteren Ort sei zum Zweck der Abgrenzung zwischen ausgelagerten Praxisräumen und Laborgemeinschaften dringend erforderlich. Die gemeinschaftliche Nutzung von Räumlichkeiten sei das charakteristische Merkmal einer Laborgemeinschaft. Vertragsärzte, die in einer gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte Laboratoriumsuntersuchungen erbringen, unterfielen dem bundesmantelvertraglich normierten Formenzwang einer Laborgemeinschaft, welche nach § 25 Abs 3 S 2 BMV-Ä die Analysekosten für Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä direkt gegenüber der KÄV an ihrem Sitz abzurechnen habe. Diese Regelung sei mit dem Ziel eingeführt worden, die Vergütung auf die in der Laborgemeinschaft tatsächlich angefallenen Kosten zu begrenzen und Kick-back-Modelle zu unterbinden. Die vom Kläger beabsichtigte Vorgehensweise unterlaufe diese Ziele in rechtswidriger Weise.

Der Kläger ist dieser Bewertung entgegengetreten. Eine Laborgemeinschaft werde nicht allein dadurch begründet, dass mehrere Vertragsärzte unabhängig voneinander dieselbe Laboreinrichtung auf der Grundlage separater Verträge nutzten. Vielmehr sei hierfür ein bewusster Zusammenschluss zur kooperativen Zusammenarbeit erforderlich, der hier fehle.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat seine zulässige Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der von ihm begehrten Feststellung steht entgegen, dass die Analysekosten für die Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä, die von Vertragsärzten regelmäßig in derselben gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte erbracht werden, nur von der Laborgemeinschaft und nicht vom einzelnen Vertragsarzt gegenüber der KÄV abgerechnet werden dürfen. Die Einrichtung in R., in der der Kläger die genannten Untersuchungen nach seinen Angaben selbst durchführen will, stellt eine solche Laborgemeinschaft im Sinne der bundesmantelvertraglichen Regelungen dar.

1. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Insbesondere ist die Klage zulässig, wie die Vorinstanzen zutreffend entschieden haben. Der Kläger forderte im Verwaltungsverfahren von der Beklagten, die seinem Vorhaben im vorausgegangenen Schriftwechsel entgegengetreten war, die förmliche Feststellung, dass er berechtigt sei, Laboratoriumsuntersuchungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä in dem Labor in R. zu erbringen und als eigene Leistungen abzurechnen. Sein Begehren zielte auf den Erlass eines feststellenden Verwaltungsakts, um einen Teilkomplex von Rechtsfragen, die künftig bei der von ihm geplanten Vorgehensweise für den Erlass des Honorarbescheids von Bedeutung sind, in seinem Dauerrechtsverhältnis zur Beklagten vorab verbindlich zu klären (sog Vorabentscheidung, vgl Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, §...