Urteil Nr. B 6 KA 5/19 R des Bundessozialgericht, 2020-09-30

Datum der Entscheidung:2020/09/30
 
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Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. Oktober 2018 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Zwischen der klagenden Ersatzkasse und der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) ist umstritten, ob die Beklagte Honorarkürzungsbeträge, die auf Vertragszahnärzte entfallen, die die Fortbildungsnachweise nach § 95d Abs 3 SGB V nicht rechtzeitig vorgelegt haben, an die Klägerin weitergeben muss oder behalten darf.

Nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V ist die Kassenzahnärztliche Vereinigung verpflichtet, das Honorar eines Vertragszahnarztes, der die Fortbildungsnachweise nicht rechtzeitig erbringt, für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum, in dem der Nachweis zu erbringen war, folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vom Hundert. Zwischen den Krankenkassen, ihren Verbänden und den KZÄVen war streitig, ob und ggf unter welchen näheren Voraussetzungen die KZÄVen diese Honorarkürzungsbeträge an die Krankenkassen weiterzugeben haben oder einbehalten dürfen. Dazu hat der Senat mit Urteil vom 27.6.2018 (B 6 KA 60/17 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 2) entschieden, dass ein Auszahlungsanspruch der Krankenkassen besteht, wenn bei einer gesamtvertraglich vereinbarten Vergütung nach Einzelleistungen die maßgebliche Obergrenze des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V nicht überschritten wurde. In einer solchen Konstellation hat die Krankenkasse im Ergebnis vertragszahnärztliche Leistungen in voller Höhe vergütet, obwohl die KZÄV infolge der Honorarkürzung wegen fehlender Fortbildungsnachweise dem Zahnarzt nur eine Vergütung in Höhe von 90 Prozent bzw 75 Prozent leisten musste.

Die Obergrenze iS des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V war nach den Feststellungen des LSG in dem hier streitigen Zeitraum ab dem ersten Quartal 2011 in keinem Jahr überschritten. Deshalb hat nach dem Bekanntwerden der Entscheidung des Senats vom 27.6.2018 die Beklagte an ihrer bisherigen Auffassung, der Klägerin grundsätzlich keine Zahlung leisten zu müssen, nicht mehr festgehalten. Sie steht lediglich auf dem Standpunkt, der grundsätzlich bestehende Anspruch der Klägerin sei infolge einer gesamtvertraglichen Vereinbarung zwischen ihr und den Verbänden der Krankenkassen ausgeschlossen.

Nachdem die Beklagte während des als bundesweites Musterverfahren angesehenen Verfahrens aus dem Bezirk der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (Az beim Senat B 6 KA 60/17 R) nicht auf die Einrede der Verjährung verzichtet hatte, hat die Klägerin im Dezember 2015 vor dem SG Klage erhoben und ursprünglich die Verpflichtung der Beklagten begehrt, ihr Auskunft über die von Kürzungen betroffenen Zahnärzte und die Höhe der Honorarkürzungen zu erteilen, hilfsweise zumindest Auskunft über die Summe der auf sie - die Klägerin - entfallenden Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 SGB V, sowie beantragt, die Beklagte zu verpflichten, die entsprechenden Beträge an sie auszuzahlen. Den Antrag auf namentliche Benennung der von Honorarkürzungen betroffenen Zahnärzte hat die Klägerin nicht mehr weiter verfolgt, hinsichtlich des Zahlungsantrags hat das SG das Verfahren mit Beschluss vom 29.11.2017 ausgesetzt; dem Auskunftsbegehren hat es durch Teilurteil vom gleichen Tag stattgegeben.

Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach dem Urteil des BSG vom 27.6.2018 stelle die Beklagte zurecht ihre Verpflichtung nicht mehr in Frage, die Honorarkürzungsbeträge an die beteiligten Krankenkassen auszuzahlen. Der Anspruch sei nicht durch § 8 Abs 3 der maßgeblichen Vergütungsvereinbarung (VergV) ausgeschlossen. Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen iS des § 8 Abs 3 dieser gesamtvertraglichen Regelungen stellten die Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V nicht dar (Urteil vom 10.10.2018).

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, das LSG habe den Begriff der Honorarberichtigung iS des § 8 Abs 3 VergV und damit mittelbar iS des § 106d SGB V verkannt. Gesamtvertraglich sei geregelt, dass Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen und Rückflüsse aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei ihr - der Beklagten - verblieben und zum Ausgleich die Gesamtvergütung um 0,4 bzw 0,3 Prozent zu vermindern sei. Der Rechtsprechung des BSG liege ein weites Verständnis der "Berichtigung" vertragszahnärztlicher Abrechnungen zugrunde. Die KZÄV sei danach immer dann berechtigt, Honorarbescheide zu Lasten der Vertragszahnärzte zu korrigieren, wenn sich herausstelle, dass diese mit den maßgebenden gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar seien. Ein solcher Fall liege auch hier vor, weil den...

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