Urteil Nr. B 6 KA 28/19 R des Bundessozialgericht, 2020-11-25

Datum der Entscheidung:2020/11/25
 
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Tenor

Auf die Revisionen der Beigeladenen werden die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. Juni 2019 und des Sozialgerichts Kiel vom 9. November 2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Feststellungsklage darüber, ob der Kläger berechtigt ist, Anästhesieleistungen nach Abschnitt 31.5.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) abzurechnen, wenn der mit ihm zusammenarbeitende Operateur seine mund-kiefer-gesichtschirurgischen Eingriffe nicht als vertragsärztliche, sondern als vertragszahnärztliche Leistungen abrechnet.

Der Kläger ist als Anästhesist im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er erbringt im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit Narkosen im Zusammenhang mit zahnärztlichen sowie mund-kiefer-gesichtschirurgischen Eingriffen.

In einem Rundschreiben ("Newsletter") vom 7.9.2015 wies die Beklagte ihre Mitglieder darauf hin, dass Anästhesisten anästhesiologische Leistungen nur dann nach Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä abrechnen könnten, wenn ein anderer Vertragsarzt Leistungen nach Abschnitt 31.2 EBM-Ä erbringe und berechne. Rechne der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg (MKG-Chirurg) seine Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) ab, liege keine ambulante Operation nach Abschnitt 31.2 EBM-Ä vor. Folglich könne auch der Anästhesist seine Leistungen nicht nach Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä abrechnen, sondern nur nach Kapitel 5 EBM-Ä.

In einem weiteren Rundschreiben vom 3.12.2015 erklärte sich die Beklagte indes bereit, Narkosen aus dem Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä weiterhin zu vergüten, auch wenn der MKG-Chirurg seine Leistungen gegenüber der KZÄV abrechnet. Wenn das Ziel einer darauf bezogenen Feststellungsklage nicht erreicht werde, müssten sich die Anästhesisten allerdings auf eine nachträgliche Korrektur für zurückliegende Abrechnungsquartale einstellen.

Das mit der Beklagten zur endgültigen Klärung der Rechtslage abgesprochene gerichtliche Verfahren leitete der Kläger mit Erhebung einer Feststellungsklage im April 2016 ein. Er beantragte festzustellen, dass er berechtigt sei, bei Vorliegen der Abrechnungsvoraussetzungen im Übrigen Anästhesieleistungen gemäß dem Kapitel 31 EBM-Ä abzurechnen, auch wenn der Operateur zwar mit den Voraussetzungen des Kapitels 31.2 EBM-Ä übereinstimmende Operationsleistungen erbringt, diese jedoch nicht über die Beklagte als vertragsärztliche Leistung abrechnet.

Das SG gab der Klage statt (Urteil vom 9.11.2016). Die Berufung der beigeladenen Verbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen hat das LSG mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Tenor zu 1. klarstellend neu gefasst werde. Der Tenor des sozialgerichtlichen Urteils sei zu weit gefasst, denn er könne so verstanden werden, dass es nicht auf die vertragsärztliche Zulassung des Operateurs ankomme und die Abrechenbarkeit etwa auch bestehe, wenn der Operateur nur zur vertragszahnärztlichen Versorgung oder aber überhaupt nicht zur Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sei. Dies sei ersichtlich nicht gemeint. Klarstellend sei der Tenor des Urteils daher dahin zu präzisieren gewesen, dass die Zulassung des operierenden MKG-Chirurgen zur vertragsärztlichen Versorgung vorausgesetzt werde. Die von dem Kläger erhobene Feststellungsklage sei zulässig. Das streitbefangene Rechtsverhältnis - die Abrechnungsfähigkeit anästhesiologischer Leistungen nach Kapitel 31 EBM-Ä trotz vertragszahnärztlicher Abrechnung der operativen Leistungen des MKG-Chirurgen - sei hinreichend konkret. Der Kläger erbringe regelmäßig Anästhesieleistungen bei von MKG-Chirurgen durchgeführten Operationen, die diese vertragszahnärztlich abrechneten. Gestritten werde daher um eine sich in den quartalsweisen Honorarabrechnungen des Klägers immer wieder stellende Rechtsfrage mit konkreten Auswirkungen auf die Höhe seines vertragsärztlichen Honorars. Das LSG schließe sich der Rechtsprechung des 6. Senats des BSG an, wonach Feststellungsklagen zulässig seien, mit denen um einzelne wiederkehrende Streitpunkte hinsichtlich der vertragsärztlichen Versorgung gestritten werde und mit denen die Unwirksamkeit einer untergesetzlichen Rechtsnorm oder deren fehlerhafte Auslegung geltend gemacht werde. Der Kläger habe ein berechtigtes Interesse an einer baldigen Feststellung, da eine Abrechnung der Anästhesien nach Kapitel 31.5.3 EBM-Ä für ihn wirtschaftlich günstiger sei als nach Kapitel 5 EBM-Ä. Der Grundsatz der Subsidiarität stehe der Zulässigkeit der Feststellungsklage vorliegend nicht entgegen. Zwar sei eine gerichtliche Klärung der streitigen Rechtsfrage auch im Rahmen einer Gestaltungs- oder Leistungsklage möglich, dies aber nicht ohne Weiteres und nicht ohne ein zusätzliches Risiko für die Beteiligten. Eine Klage gegen eine nachträgliche Honorarrückforderung im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung würde nämlich nicht in jedem Fall zur Klärung der streitigen Rechtsfrage beitragen. Für Honorarbescheide, die vor dem Newsletter der Beklagten vom 7.9.2015 ergangen seien, dürften sachlich-rechnerische Richtigstellungen nämlich schon aus Vertrauensschutzgründen im Hinblick auf die zuvor von der Beklagten vertretene und verbreitete Rechtsauffassung ausgeschlossen sein. Zwar bestünde für den Kläger die Möglichkeit, die von ihm erbrachten anästhesiologischen Leistungen auch in den strittigen Fällen nach Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä abzurechnen und dann gegen zu erwartende Kürzungen im Honorarbescheid gerichtlich vorzugehen. Ein solches Vorgehen sei aber mit zusätzlichen wirtschaftlichen Risiken verbunden, da der Vertragsarzt eine von ihm bereits eingereichte Honorarabrechnung nach § 7 Abs 6 der im Bezirk der Beklagten geltenden Honorarabrechnungsordnung nur eingeschränkt abändern könne. Weiterhin gelte der Subsidiaritätsgrundsatz im sozialgerichtlichen Verfahren bei Feststellungsklagen gegen juristische Personen des öffentlichen Rechts nur eingeschränkt, weil angenommen werden könne, dass die Beklagte den Kläger angesichts seiner in der Verfassung verankerten Bindung an Recht und Gesetz auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck befriedige. Die Klage sei auch begründet. Aus Nr 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä folge, dass der Kläger auch dann berechtigt sei, die von ihm erbrachten anästhesiologischen Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä abzurechnen, wenn der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene MKG-Chirurg die operativen Leistungen nicht gegenüber der beklagten KÄV abrechne, sondern gegenüber der KZÄV. Zwar sei der Wortlaut dieser Norm offen. Sie könne grammatikalisch sowohl dahingehend verstanden werden, dass die dort genannten Anästhesien nur abrechnungsfähig seien, wenn der Operateur Leistungen nach Abschnitt 31.2 EBM-Ä erbringe und diese auch vertragsärztlich gegenüber der jeweiligen KÄV abrechne, als auch dahingehend, dass seitens des Operateurs nur die Erbringung und Abrechnung einer dem Abschnitt 31.2 EBM-Ä inhaltlich entsprechenden Leistung erforderlich sei. Der in Nr 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä verwendete Begriff "entsprechend" könne isoliert betrachtet sowohl im Sinne von "gemäß", dh als Verweis auf etwas absolut Deckungsgleiches, als auch im Sinne von "analog", als Verweis auf etwas dem wesentlichen Inhalt Entsprechendes, verstanden werden. Systematische Überlegungen führten in verschiedene Richtungen, belegten aber letztendlich, dass die Präposition "entsprechend" in Nr 31.5.3 EBM-Ä im Sinne von "analog" auszulegen sei. Entscheidend sei der Vergleich zu der Parallelvorschrift der Präambel zu Abschnitt 36.5.3 EBM-Ä. Diese enthalte eine der hier auszulegenden Vorschrift entsprechende Regelung für belegärztliche Leistungen, verwende jedoch nicht die Präposition "entsprechend", sondern mache die Berechnung von Anästhesien dieses Abschnitts von der Erbringung und Abrechnung einer Leistung des Abschnitts 36.2 durch einen anderen Vertragsarzt abhängig. Im Hinblick auf die im Übrigen weitgehende Parallelität der Abschnitte 31.5.3 und 36.5.3 deute dies darauf hin, dass das Wort "entsprechend" in der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä anders zu verstehen sei als das Wort "des" in der Präambel zu Abschnitt 36.5.3 EBM-Ä. Weil das Wort "des" auf Abrechnungspositionen des Abschnitts 36.2 EBM-Ä verweise und damit auf Leistungen, die den Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnitts 31.2 EBM-Ä in jeder Hinsicht entsprechen, könne das Wort "entsprechend" in der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä nur so verstanden werden, dass es auf Leistungen verweise, die den GOP des Abschnitts 31.2 EBM-Ä zwar inhaltlich entsprechen, aber nicht in jeder Hinsicht, insbesondere nicht im abrechnungsrechtlichen Sinn Leistungen dieses Abschnitts sein müssen. Im Ergebnis sei Nr 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä so zu verstehen, dass die Abrechnung von Anästhesien nach diesem Abschnitt auch in Fällen zulässig sei, in denen der Operateur zwar ein anderer Vertragsarzt ist, die Operationsleistungen im konkreten Fall aber nicht über die KÄV als vertragsärztliche Leistungen abrechnet.

Zur Begründung ihrer Revisionen machen die zu 1. bis 5. beigeladenen Verbände der Krankenkassen und Ersatzkassen geltend, dass die Feststellungsklage bereits unzulässig sei. Die Abrechnungsfähigkeit einer Leistung sei kein Rechtsverhältnis iS des § 55 Abs 1 Nr 1 SGG, sondern stelle lediglich einen Rahmen dar, innerhalb dessen Rechtsverhältnisse entstehen könnten, aber nicht entstehen müssten. Ferner begehre der Kläger lediglich Auskunft über eine abstrakte Rechtsfrage und er benenne auch keinen einzigen Behandlungsfall, in welchem die streitige Rechtsfrage subjektive Ansprüche begründen könnte. Bei der Feststellung der "Abrechenbarkeit nach dem Kapitel 31 EBM-Ä" handele es sich nur um ein einzelnes Element eines etwaigen Vergütungsanspruchs und somit um eine unzulässige Elementenfeststellungsklage...

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