Urteil Nr. B 6 KA 3/20 R des Bundessozialgericht, 2021-03-17

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date17 n 2021
ECLIDE:BSG:2021:170321UB6KA320R0
Judgement NumberB 6 KA 3/20 R
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. Dezember 2019 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.

Tatbestand

Die Klägerin, Direktorin des Instituts für Pathologie, begehrt die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Pathologie im Umfang eines halben Versorgungsauftrages.

Die Zulassungsgremien lehnten den in 2014 gestellten Zulassungsantrag ab (Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 23.4.2014 und des beklagten Berufungsausschusses - BA - vom 13.8.2014). Die Fachgruppe der Pathologen unterliege nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie, im Folgenden: BedarfsplRL) seit 1.1.2013 der Bedarfsplanung. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen des Landes Sachsen-Anhalt (im Folgenden: Landesausschuss) habe für die Arztgruppe der Pathologen im Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und insoweit Zulassungsbeschränkungen angeordnet. Diese Zulassungsbeschränkungen hätten sowohl im Zeitpunkt der Antragstellung durch die Klägerin als auch im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem BA bestanden. Der Antrag auf Zulassung sei daher abzulehnen gewesen.

Das SG hat die Klage der Klägerin abgewiesen (Urteil vom 18.12.2019). Mit Beschluss vom 21.1.2014 habe der Landesausschuss für die Arztgruppe der Pathologen Zulassungsbeschränkungen wegen bestehender Überversorgung angeordnet. An diese Feststellung und Anordnung sei der Beklagte gebunden und somit verpflichtet gewesen, den Zulassungsantrag abzulehnen. Die Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung sei auch - entgegen der Auffassung der Klägerin - grundsätzlich nicht zu beanstanden. Bei den Pathologen seien von 2004 bis 2013 Zuwachsraten von insgesamt 73 % zu verzeichnen. Dieser Anstieg der Zulassungszahlen genüge, um eine Bedarfsplanung für plausibel zu halten. Ein "Übermaß" an niedergelassenen ärztlichen Leistungserbringern wirke sich auf die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus und gefährde deren wirtschaftliche Stabilität.

Der Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung stehe dabei nicht entgegen, dass es sich um eine sog "kleine Arztgruppe" handele, der bundesweit weniger als 1000 Ärzte angehörten. Dass diese Arztgruppen in die Bedarfsplanung grundsätzlich einbezogen werden dürften, habe das BSG bereits in seiner Entscheidung vom 4.5.2016 klargestellt (B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19). Zwar habe - so das BSG - der GBA seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung der BedarfsplRL hinsichtlich kleiner Arztgruppen überschritten, soweit er den tatsächlich zum Stichtag bestehenden Versorgungsgrad nicht als allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad auf 100 % festgelegt und auf die vorgesehene Modifikation der Verhältniszahlen durch einen Demografiefaktor verzichtet habe. Diese Mängel wirkten sich jedoch nicht entscheidungserheblich auf die festgestellte Überversorgung und die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen für die Pathologen in Sachsen-Anhalt aus. Denn auch nach der entsprechenden Korrektur dieser vom BSG beanstandeten Punkte durch den Beschluss des GBA vom 15.2.2018 bestehe weiterhin eine Überversorgung. Unter Berücksichtigung des Demografiefaktors und der Absenkung des allgemeinen Versorgungsgrades auf 100 % errechne sich für das Jahr 2014 ein Versorgungsgrad von 117,2 %. Damit werde weiterhin die Grenze zur Überversorgung überschritten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 92 Abs 1 Satz 1 und Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 und Abs 2 SGB V sowie von Art 12 GG. Die Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung greife in ihre Berufsfreiheit ein. Die finanzielle Stabilität der GKV tauge als Rechtfertigungskriterium für diesen Eingriff nicht, da diese Stabilität durch die vertragsärztliche Tätigkeit von Pathologen nicht gefährdet sei. Denn es handele sich um eine Fachgruppe ohne eigenen Patientenkontakt, die ausschließlich auf Zuweisung von anderen Ärzten tätig werde. Das Ziel, die Zahl der Pathologen durch eine Bedarfsplanung zu begrenzen, sei vor dem Hintergrund, dass die ärztlichen Auftraggeber der Pathologen ihrerseits bereits bedarfsbeplant seien, kein geeignetes Mittel zur Vermeidung von Mengenbegrenzungen. Auch sei ein überproportionales Wachstum der Arztgruppe der Pathologen bei jährlichen Wachstumsraten von durchschnittlich zwei bis drei Prozent schon nicht festzustellen. Es sei daher nicht nachvollziehbar, dass die Pathologen einfach "mitbeplant" worden seien.

Das BVerfG habe in seiner Entscheidung vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr 18, RdNr 23) zudem Zweifel an der demokratischen Legitimation des GBA geäußert, soweit dieser mit hoher Intensität Angelegenheiten von an der Normsetzung unbeteiligten Dritten regele. Die Klägerin sei hier eine solche unbeteiligte Dritte, da sie im Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien nicht Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gewesen sei. Darüber hinaus fehle es auch an einer gesetzlichen Rechtsgrundlage für die Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung. Nach § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V habe der GBA neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich sei, weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl von 1000 übersteige. Im Jahr 2012 habe es jedoch lediglich 718 bundesweit tätige Pathologen gegeben. Auch § 101 Abs 2 Nr 3 SGB V rechtfertige die Beplanung der Pathologen nicht. Danach habe der GBA neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung erforderlich sei; dabei sei insbesondere die demografische Entwicklung zu berücksichtigen. Diese habe jedoch der GBA - was schon das BSG in seiner Entscheidung vom 4.5.2016 (B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19) beanstandet habe - bei der Neufassung der BedarfsplRL zum 1.1.2013 gerade nicht berücksichtigt. Dass der GBA dies 2018 - nach der Entscheidung des BSG - korrigiert habe, ändere nichts daran, dass zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien über den Antrag der Klägerin eine den Anforderungen genügende Eingriffsnorm nicht vorhanden gewesen sei. Auch die Argumentation des SG, auf die Rechtswidrigkeit der BedarfsplRL hinsichtlich des Demografiefaktors sowie des fehlenden Zuschlags von 10 % auf den Versorgungsgrad komme es deshalb nicht an, weil sich auch bei Korrektur dieser Parameter weiterhin eine Überversorgung für den Planungsbereich errechne, überzeuge nicht. Zwar habe das BSG in seiner Entscheidung vom 4.5.2016, die ausschließlich die Bedarfsplanung für Strahlentherapeuten betroffen habe, ausgeführt, dass es auf die Überschreitung des Gestaltungsspielraums des GBA durch die Nichtberücksichtigung des Demografiefaktors "offensichtlich nicht ankomme", da die Grenze zur Überversorgung dort bei einem Versorgungsgrad von 161 % deutlich überschritten worden sei und die Anwendung des Demografiefaktors diesbezüglich nur eine Veränderung "im Umfang einzelner Prozentpunkte bewirken" könne. Im vorliegenden Fall liege eine solche "deutliche" Überversorgung bei einem ursprünglich festgestellten Versorgungsgrad von 131,7 % aber gerade nicht vor. Unter Berücksichtigung des Demografiefaktors und eines allgemeinen Versorgungsgrades zum Stichtag von 100 % habe der Landesausschuss für 2014 dementsprechend auch nur noch einen Versorgungsgrad von 117,2 % errechnet.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 18.12.2019 sowie den Beschluss des Beklagten vom 13.8.2014 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Klägerin als Fachärztin für Pathologie zur vertragsärztlichen Versorgung im Umfang eines halben Versorgungsauftrages zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Zu Recht habe das SG die Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung nicht beanstandet. Die Gewährleistung der Funktionsfähigkeit der GKV sei ein Gemeinwohlbelang, der den Eingriff in die Berufsfreiheit rechtfertige. Die Argumentation der Klägerin, dass Facharztgruppen ohne Patientenkontakt - wie die Pathologen - generell nicht zu beplanen seien, da deren Auftragsleistungen durch die vorhandenen Krankheitsbilder und die Überweisungen anderer Ärzte vorgegeben seien, sei vor dem Hintergrund des Anstiegs der Zulassungsanträge auch in diesen Fachgruppen nicht plausibel. Die Anzahl der Pathologen (nach Köpfen) sei in den letzten zehn Jahren von 551 im Jahr 2004 auf 953 im Jahr 2013 und damit um insgesamt 73 % gestiegen. Ferner sei auch hier - wie in den anderen bisher unbeplanten Facharztgruppen - mit dem Inkrafttreten des Moratoriums vom Quartal 3/2012 zum Quartal 4/2012 ein sprunghafter Anstieg der Zulassungen zu verzeichnen gewesen. Dass die Wachstumssteigerung in der Fachgruppe der Pathologen nicht so hoch ausgefallen sei wie in anderen Facharztgruppen (zB bei den Strahlentherapeuten) sei unerheblich. Entscheidend sei vielmehr, dass jährlich und stetig ein Anstieg der Niederlassungen zu verzeichnen gewesen sei, was allein durch einen entsprechend erhöhten Leistungsbedarf nicht erklärt werden könne. Dass die bestehende Überversorgung im Falle der Pathologen nicht "offensichtlich" sei - wie in dem vom BSG mit Urteil vom 4.5.2016 entschiedenen Fall betreffend die Strahlentherapeuten - spiele keine Rolle. Ab einem Versorgungsgrad von 110 % sei eine Überversorgung zu bejahen und Zulassungsbeschränkungen seien anzuordnen. Eine Zulassung sei deshalb auch bei Vorliegen einer Überversorgung, die sich - wie hier - nicht wesentlich oberhalb der 110 %-Grenze bewege, zu versagen.

Der zu 8. beigeladene GBA, der keinen Antrag stellt, hält das Urteil des SG ebenfalls für zutreffend. Die Aufnahme der neuen Arztgruppen in die BedarfsplRL sei unter Versorgungsgesichtspunkten erforderlich gewesen. Er - der...

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