Urteil Nr. B 6 KA 12/20 R des Bundessozialgericht, 2021-07-14

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date14 t 2021
ECLIDE:BSG:2021:140721UB6KA1220R0
Judgement NumberB 6 KA 12/20 R
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 27. Mai 2020 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Widerspruchsverfahrens, welche die Beklagte zu tragen hat.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen ihrer Honorarbescheide für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 wegen Überschreitung der Job-Sharing-Obergrenzen im Umfang von ca 226 000 Euro.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) bestehend aus zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin. Herr G ist als Facharzt für Allgemeinmedizin seit 1995 mit Praxissitz in K zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (ZA) ließ mit Beschluss vom 29.9.1999 Frau Dr. M als Allgemeinärztin gemäß § 101 Abs 1 Nr 4 SGB V iVm Abschnitt 4 Nr 23a Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte (BedarfsplRL) zur vertragsärztlichen Tätigkeit zu, genehmigte mit Beschluss vom gleichen Tag die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit mit Herrn G und legte das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen wegen unterdurchschnittlicher Punktzahlvolumina von Herrn G auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts für die Quartale 4/1997 bis 3/1998 fest. Mit weiterem Beschluss vom 26.4.2005 genehmigte der ZA die Anstellung von Frau B als halbtagsangestellte Ärztin gemäß § 101 Abs 1 Nr 5 SGB V iVm § 32b der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und legte das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen ebenfalls auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts der Quartale 4/1997 bis 3/1998 wie folgt fest:

Jahresquartal Punktzahl der Fachgruppe 3% Punktzahl der Fachgruppe Gesamtpunktzahl-
volumen für das 1. Leistungsjahr
1 971 552,8 29 146,6 1 000 699,4
2 944 626,6 28 338,8 972 965,4
3 938 892,0 28 166,8 967 058,8
4 955 676,5 28 670,3 984 346,8

Die Job-Sharing-Verhältnisse wurden zum 30.9.2009 beendet.

Nachdem die Klägerin schon 2007 eine Anhebung der für sie maßgeblichen Punktzahlenobergrenze beantragt, ihr Begehren aber offenbar nicht weiter verfolgt hatte, stellte sie am 30.5.2008 erneut einen dahingehenden Antrag an den ZA, den dieser ablehnte.

Widerspruch (Beschluss des Berufungsausschusses vom 12.5.2010) und Klage (Urteil vom 23.2.2011 - S 12 KA 605/10) blieben erfolglos. Im Berufungsverfahren vor dem Hessischen LSG (L 4 KA 20/11) erfolgte ein Teilanerkenntnis des beklagten BA dahingehend, dass der Beschluss des ZA vom 26.4.2005 abgeändert und für das dritte Jahresquartal des 1. Leistungsjahres das Gesamtpunktzahlvolumen auf 982 003,9 Punkte festgesetzt werde. Das Hessische LSG wies die darüber hinausgehende Berufung (Urteil vom 29.7.2015 - L 4 KA 605/10), das BSG die dagegen erhobene Nichtzulassungsbeschwerde (Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 64/15 B) zurück.

Die hier beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) nahm mit drei Bescheiden vom 13.1.2009 sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarbescheide für die Quartale 4/2004 bis 3/2007 wegen der Überschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens vor. Sie forderte von der Klägerin für das 6. Leistungsjahr (Quartale 4/2004 bis 3/2005) 34 991,60 Euro (brutto), für das 7. Leistungsjahr (Quartale 4/2005 bis 3/2006) 62 769,64 Euro (brutto) und für das 8. Leistungsjahr (Quartale 4/2006 bis 3/2007) 75 922,82 Euro (brutto) zurück. Mit weiteren Bescheiden vom 5.10.2009 und 19.5.2010 nahm die Beklagte sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarbescheide für die Quartale 4/2007 bis 3/2009 ebenfalls wegen der Überschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens vor und forderte von der Klägerin für das 9. Leistungsjahr (Quartale 4/2007 bis 3/2008) 39 249,30 Euro (brutto) sowie für das 10. Leistungsjahr (Quartale 4/2008 bis 3/2009) 27 082,93 Euro (brutto) zurück. Die gegen diese Bescheide eingelegten Widersprüche wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheide vom 26.9.2012).

Das SG hat die ursprünglich in getrennten Verfahren geführten Klagen abgewiesen (Gerichtsbescheide vom 6.9.2017).

Im Berufungsverfahren hat das LSG die Berechnung der Rückforderungsbeträge durch die Beklagte beanstandet und die Gerichtsbescheide des SG und die angefochtenen Bescheide insoweit korrigiert, die Berufungen aber im Übrigen zurückgewiesen (Urteil vom 27.5.2020).

Die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 seien zu Recht vorgenommen worden, weil die Klägerin die vom ZA verbindlich festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina in den Leistungsjahren 6 - 10 überschritten habe. Die der Rückforderung zugrunde gelegten Gesamtpunktzahlvolumina seien nicht zu beanstanden und würden den Vorgaben aus § 23f Satz 5 BedarfsplRL aF entsprechen. Die Klägerin dringe mit der begehrten Anhebung der Punktzahlobergrenze wegen eines lokalen Versorgungsbedarfs und wegen der Strukturveränderungen durch die Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) 2000+ nicht durch, weil dies in die Zuständigkeit der Zulassungsgremien falle. Eine weitere Beweiserhebung sei auch auf die in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisanträge nicht notwendig. Diese Beweisanträge im Hinblick auf die Transkodierung seien schon nicht prozessordnungskonform gestellt worden, da sie zwar das Beweismittel (Sachverständigengutachten) bezeichnet hätten, jedoch nicht hinreichend konkret das Beweisthema. Jedenfalls sei die Notwendigkeit einer Transkodierung nicht entscheidungserheblich.

Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei nicht durch Vertrauensschutz eingeschränkt gewesen. Weder die den Honorarbescheiden beigefügten Hinweise der Beklagten auf eine spätere Überprüfung, ob die Punktzahlobergrenze überschritten worden ist, noch die unterlassene Mitteilung der Anpassungsfaktoren seien geeignet, Vertrauensschutz zugunsten der Klägerin zu begründen. Eine Kausalität zur Überschreitung der Punktzahlobergrenze liege nicht vor.

Die Überschreitung der Punktzahlobergrenze habe die Beklagte unter Berücksichtigung von Über- und Unterschreitung der vier Quartale eines Leistungsjahres zutreffend ermittelt, die darauf basierende Berechnung der Honorarrückforderung sei allerdings fehlerhaft. Zutreffend sei die Beklagte davon ausgegangen, dass das Überschreitungspunktzahlvolumen mit dem individuellen Punktwert der Praxis zu multiplizieren sei. Allerdings sei die Bildung eines quartalsübergreifenden Durchschnittspunktwerts zu beanstanden. Weder § 106a SGB V aF noch § 23c BedarfsplRL aF würden der KÄV für die Ermittlung des Rückforderungsbetrages ein Ermessen einräumen. Auch unter Berücksichtigung der Saldierung nach § 23c Satz 6 BedarfsplRL aF sei eine verhältnismäßige Berücksichtigung des jeweiligen Quartalspunktwertes ohne großen Aufwand möglich. Die Fußnote zu § 23c BedarfsplRL aF eröffne die Möglichkeit, die Obergrenze auf Basis von DM bzw Euro und Punktzahlen zu bilden. Daraus ergebe sich, dass auch die Über- und Unterschreitungen je Quartal in Euro ausgedrückt und saldiert werden könnten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine fehlerhafte Anwendung von § 23f BedarfsplRL aF/§ 45 BedarfsplRL nF, § 106a SGB V aF/§ 106d SGB V nF, § 45 SGB X, § 103 SGG und § 197a SGG iVm § 155 VwGO. Die Beklagte habe bei der Berechnung der Anpassungsfaktoren stationäre, also belegärztliche Leistungen der Fachgruppe außer Betracht gelassen, da die Klägerin keine solchen Leistungen erbracht habe. § 23f Satz 5 BedarfsplRL aF spreche jedoch nur von der Fachgruppe. Wenn diese auch stationäre Leistungen erbracht habe, seien diese mangels Ausnahme in § 23f BedarfsplRL aF einzubeziehen.

2005 habe mit Einführung des EBM 2000+ und der Regelleistungsvolumina (RLV) eine grundlegende Reform des Vergütungsrechts stattgefunden. Der Anpassungsfaktor müsse daher für jedes streitige Quartal auf seine Richtigkeit hin überprüft werden, was das LSG trotz des substantiierten Vortrages der Klägerin zu den Auswirkungen der Einführung des EBM 2000+ und der RLV auf ihre Praxis unterlassen habe. Insoweit liege ein Verstoß gegen §§ 103, 106 SGG vor. Das LSG habe die auf Vorlage der Berechnung der Anpassungsfaktoren für die streitigen Quartale durch die Beklagte gerichteten Beweisanträge der Klägerin nicht übergehen dürfen.

Entgegen der Auffassung des LSG hätten auch Vertrauensschutzgesichtspunkte beachtet werden müssen. Die Beklagte habe sich mit den Hinweisen zur Prüfung der Abrechnung in Bezug auf die Obergrenze, die den jeweiligen Honorarbescheiden beigefügt waren, selbst festgelegt, wann die Überprüfung der Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze erfolgen solle, nämlich in zeitlich unmittelbarem Zusammenhang. Tatsächlich sei die Rückforderung für das 6. Leistungsjahr (Quartal 4/2004 bis 3/2005) erst mit Bescheid vom 13.1.2009 und damit knapp drei Jahre nach Erlass des Honorarbescheides für das Quartal 3/2005 erfolgt. Eine Steuerung des Leistungsgeschehens in der klägerischen Praxis habe deshalb nicht erfolgen können. Vertrauensschutz ergebe sich darüber hinaus auch aus der unterlassenen Mitteilung der Anpassungsfaktoren.

Die Kostenentscheidung des LSG verstoße gegen § 197a SGG iVm § 155 Abs 1 Satz 3 VwGO. Es liege nicht nur ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten vor. Der Bruttostreitwert habe 240 016,29 Euro betragen. Nach dem Urteilstenor belaufe sich die Honorarrückforderung nur auf 215 013,62 Euro. Daraus ergebe sich eine Differenz von 10,41 %, die nicht mehr als geringfügiges Unterliegen gewertet werden könne. Auch der Gebührensprung infolge des teilweise Obsiegens der Klägerin im Berufungsverfahren nach dem RVG und dem GKG sei zu berücksichtigen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 27.5.2020 - L 4 KA 48/17 - abzuändern und unter Aufhebung der Gerichtsbescheide des Sozialgerichts Marburg vom 6.9.2017 die drei Bescheide der Beklagten vom 13.1.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2012 sowie die Bescheide vom 5.10.2009 und 19.5.2010, beide jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2012, sämtliche Bescheide in...

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