Urteil Nr. B 6 KA 6/21 R des Bundessozialgericht, 2022-04-06
| Judgment Date | 06 Abril 2022 |
| ECLI | DE:BSG:2022:060422UB6KA621R0 |
| Judgement Number | B 6 KA 6/21 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 28. April 2021 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Die Klägerin, die als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wendet sich gegen eine Beratung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Die Prüfungsstelle verfügte eine schriftliche Beratung der Klägerin mit der Begründung, dass das Richtgrößenvolumen für Heilmittelverordnungen im Jahr 2011 nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten um 17,74 vH überschritten worden sei (Bescheid vom 12.3.2015). Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den dagegen gerichteten Widerspruch der Klägerin zurück (Beschluss vom 27.1.2016/Bescheid vom 7.3.2016). Das SG hat den Bescheid des Beklagten aufgehoben (Urteil vom 27.6.2018), das LSG die Berufung des Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 28.4.2021). Zur Begründung hat das LSG im Wesentlichen ausgeführt, dass der Bescheid des Beklagten rechtswidrig sei, weil der Bescheid der Prüfungsstelle, ohne dass Hemmungstatbestände ersichtlich oder Vertrauensschutz ausschließende Gesichtspunkte geltend gemacht worden seien, nicht innerhalb von zwei Jahren nach Ende des Jahres 2011 ergangen sei. Nicht nur die Festsetzung eines Regresses wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens, sondern auch die Festsetzung einer diesbezüglichen Beratung unterliege der zweijährigen Ausschlussfrist. Die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist folge aus dem Gebot der Rechtssicherheit. Dabei könne nicht nach dem Prüfergebnis (Beratung oder Regress) differenziert werden. Es sei einem Arzt unzumutbar, über einen längeren Zeitraum hinweg nicht zu wissen, ob sein Behandlungs- und Verordnungsverhalten Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei. Bei einer Beratung handele es sich um eine einem Regress vergleichbare, wenn auch weniger einschneidende Sanktion. Wie jede Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung ziele auch die Beratung auf eine Verhaltensänderung. Die für Richtgrößenregresse geltende Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre müsse nach dem Inhalt der Gesetzgebungsmaterialien sowie unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Regelung auch für die Beratung gelten.
Mit seiner Revision rügt der Beklagte eine Verletzung des § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V (idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378, im Folgenden: alte Fassung aF>; in der Satzzählung nach juris Abs 2 Satz 2 Halbsatz 2). Nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm gelte die dort geregelte zweijährige Ausschlussfrist nur bei Festsetzung eines Mehraufwands, worum es vorliegend nicht gehe. Im Übrigen sei - entgegen der Auffassung des LSG - auch der Gesetzesbegründung kein Hinweis darauf zu entnehmen, dass eine Erstreckung der zweijährigen Ausschlussfrist auch auf Maßnahmen der Beratung erreicht werden sollte. Nichts anderes gelte für die Gesetzessystematik. § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 1 SGB V aF (in der Satzzählung nach juris Abs 2 Satz 2 Halbsatz 1) erfasse alle Auffälligkeitsprüfungen. Halbsatz 2 der Vorschrift habe der Gesetzgeber demgegenüber enger gefasst und allein auf die Konstellation bezogen, dass ein Regressbetrag festgesetzt werde.
Der Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 28.4.2021 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.6.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Zu Recht und mit zutreffenden Gründen seien SG und LSG davon ausgegangen, dass die zweijährige Ausschlussfrist auch für die Beratung gelte. Jedenfalls die Gesetzesbegründung stütze klar und deutlich die Rechtsauffassung der Vorinstanzen. Die zeitnahe Durchführung der Prüfung sei den Prüfgremien angesichts automatisierter Datenverarbeitung auch ohne Weiteres zumutbar. Von Rechtsanwälten seien vielfach deutlich kürzere Fristen zu beachten.
Die Beigeladene zu 1. beantragt ebenfalls,
die Revision zurückzuweisen.
Auch sie verteidigt die Entscheidungen der Vorinstanzen. Entgegen der Auffassung des Beklagten sei der Normwortlaut nicht so eindeutig, dass sich die vom LSG vorgenommene Auslegung verbiete. Für die Anwendbarkeit der zweijährigen Ausschlussfrist auch auf Beratungen spreche, dass es sich ebenso wie bei Regressen um Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Sanktionscharakter und Steuerungsfunktion handele. Entgegen der Auffassung des Beklagten ergebe sich aus der Gesetzesbegründung, dass die Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre auch auf die Beratung zu beziehen sei. Eine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regressen auf der einen Seite und Beratungen auf der anderen Seite - werde bezogen auf die Ausschlussfrist nicht vorgenommen. Dieses Ergebnis stehe im Einklang mit Literatur und Rechtsprechung und werde im Übrigen durch die Neufassung des § 106 Abs 3 Satz 3 SGB V mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) bestätigt.
EntscheidungsgründeDie Revision des Beklagten hat im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und der Zurückverweisung der Sache an das LSG Erfolg (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Die Festsetzung einer Beratung unterliegt auch im Bereich der Richtgrößenprüfung einer vierjährigen Ausschlussfrist, die gewahrt ist. Ob der Bescheid des Beklagten vom 7.3.2016 auch im Übrigen rechtmäßig ist, kann der Senat nicht beurteilen, weil das LSG - ausgehend von seiner Rechtsauffassung - die hierfür erforderlichen Feststellungen nicht getroffen hat.
A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht entgegen.
1. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Festsetzungsbescheid beschwert iS von § 54 Abs 1 Satz 2 SGG und daher klagebefugt. Auch bei einer Beratung wegen Überschreitung von Richtgrößenvolumina um mehr als 15 vH, jedoch nicht mehr als 25 vH - wie sie hier streitig ist - handelt es sich um eine Sanktion (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 10). Der Vertragsarzt gegen den die "Beratung" festgesetzt wird, muss sich dieser Maßnahme unterziehen, auch wenn diese unter Umständen nur in der Kenntnisnahme des Festsetzungsbescheides besteht. Zudem ist nicht ausgeschlossen, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die rechtlichen Voraussetzungen in anderen Verfahren, etwa in einem Disziplinarverfahren oder auch einem Zulassungsentziehungsverfahren, eine Rolle spielen kann (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 11). Die Festsetzung der Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist damit ein belastender Verwaltungsakt. Dass die Klägerin als Adressatin des belastenden Verwaltungsakts formell beschwert und damit befugt ist, gegen diesen mit der Anfechtungsklage vorzugehen, unterliegt unter diesen Umständen keinem Zweifel. Dass die davon ausgehenden Rechtswirkungen für die Klägerin inzwischen gering sein dürften, hat nicht zur Folge, dass sich der Verwaltungsakt bereits nach § 39 Abs 2 SGB X erledigt hätte.
2. Die notwendige Beiladung (§ 75 Abs 2 SGG) der Beigeladenen zu 7. hat der Senat mit deren Zustimmung noch im Revisionsverfahren nachgeholt (§ 168 Satz 2 Alt 2 SGG). Der Senat nimmt das vorliegende Verfahren zum Anlass, darauf hinzuweisen, dass in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung neben der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) grundsätzlich sämtliche Verbände der Kranken- und Ersatzkassen beizuladen sind. Das gilt unabhängig davon, bei welcher Krankenkasse die vom geprüften Vertragsarzt im Prüfzeitraum behandelten Patienten versichert waren. Denn bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung handelt es sich um einen einheitlichen Vorgang, an dem die Krankenkassen und deren Verbände ein übergeordnetes, rechtlich geschütztes Interesse haben (BSG Urteil vom 15.4.1986 - 6 RKa 27/84 - BSGE 60, 69 = SozR 2200 § 368n Nr 42, juris RdNr 14 f; BSG Urteil vom 5.8.1992 - 14a/6 RKa 17/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr 12, juris RdNr 18). Abweichendes gilt lediglich in Verfahren, die auf die Regressfestsetzung zugunsten einer individualisierbaren Krankenkasse gerichtet sind (vgl Frehse in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Aufl 2017, § 21 RdNr 53), zB wegen unzulässiger Verordnungsweise im Einzelfall.
B. Die Begründetheit der Anfechtungsklage kann der Senat nicht abschließend beurteilen.
1. Der Bescheid ist formell rechtmäßig. Zwar hat die Prüfungsstelle den Kläger vor der Festsetzung der Beratung mit Bescheid vom 12.3.2015 nicht - wie erforderlich (§ 24 Abs 1 SGB X) - angehört. Dieser Verfahrensmangel ist hier aber - abgesehen von möglichen Auswirkungen auf die Kostenentscheidung des LSG (vgl RdNr 32) - unbeachtlich, weil die Anhörung wirksam nachgeholt worden ist (§ 41 Abs 1 Nr 3 iVm Abs 2 SGB X). Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen hinreichende Gelegenheit gegeben wird, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 17 RdNr 16; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 = SozR 4-2500 § 106d Nr 2, RdNr 20; BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 12/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 22 RdNr 25 jeweils mwN; vgl auch BSG Urteil vom 26.7.2016 - B 4 AS 47/15 R - BSGE 122, 25 = SozR 4-1500 § 114 Nr 2, RdNr 15). Entsprechendes gilt für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss, das nach § 106 Abs 5 Satz 6 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) und dem damit inhaltlich übereinstimmenden § 106c Abs 3 Satz 4 SGB V idF des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) als Vorverfahren iS des § 78 SGG gilt (zur Geltung des § 41 Abs 1 Nr 1 SGB X auch im Verfahren vor den Prüfgremien vgl BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 63/94 - juris RdNr 18 mwN). Vorliegend hatte die Prüfungsstelle der Klägerin in dem Bescheid vom 12.3.2015 die entscheidungserheblichen Tatsachen...
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