Urteil Nr. B 6 KA 3/21 R des Bundessozialgericht, 2022-06-29
| Judgment Date | 29 Junio 2022 |
| ECLI | DE:BSG:2022:290622UB6KA321R0 |
| Judgement Number | B 6 KA 3/21 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. November 2020 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) in einer räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus angebundenen Einrichtung.
Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses für Psychiatrie und Neurologie nebst PIA in K und unterhält weitere PIAs ua in L, S und W. Seit Oktober 2015 betreibt sie eine Wohneinrichtung für psychisch beeinträchtigte Menschen in B (Landkreis G). Ihren Antrag, sie zum Betrieb einer PIA in B zu ermächtigen (§ 118 Abs 4 SGB V), lehnte der Zulassungsausschuss nach Durchführung einer Bedarfsabfrage bei den in den Planungsbereichen Kreis G und L niedergelassenen Psychiatern, Nervenärzten und Psychotherapeuten ab (Bescheid vom 19.7.2016 aus der Sitzung vom 8.6.2016). Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Bescheid vom 28.11.2016 aus der Sitzung vom 2.11.2016). Die Ermächtigung sei nicht notwendig, da bereits entsprechende Versorgungsangebote in W, L und S bestünden. Anhaltspunkte dafür, dass die betroffenen Patienten dort aus Kapazitätsgründen nicht behandelt werden könnten, seien nicht ersichtlich und auch nicht dargetan. Alle drei PIAs lägen in zumutbarer Entfernung und die PIAs in L und W seien auch mit dem öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gut erreichbar.
Die Klage der Klägerin ist erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 15.5.2019). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen (Urteil des vom 19.11.2020). Der Bedarf der Bewohner der Wohneinrichtung in B könne durch die bereits bestehenden PIAs sichergestellt werden. Es bestehe eine gute Verkehrsanbindung nach W und L. Die Klägerin könne nicht damit gehört werden, dass es den Bewohnern der Wohneinrichtung krankheitsbedingt nicht zumutbar sei, diese PIAs alleine aufzusuchen. Ziel der Wohneinrichtung sei die Wiedereingliederung der Bewohner in das gesellschaftliche Leben. Hierzu gehöre auch die Nutzung des ÖPNV zu PIAs, die nicht weiter als 25 km von B entfernt seien.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 118 Abs 4 iVm Abs 1 SGB V. Zu Unrecht sei das LSG davon ausgegangen, dass der Beklagte den Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung habe ablehnen dürfen, weil die notwendige psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung der schwer psychisch erkrankten Menschen von Leistungserbringern außerhalb der Gemeindegrenzen sichergestellt werde. Ob zumutbar erreichbare Versorgungsangebote bestünden, sei mit Blick auf die zu versorgenden Patienten und deren behinderungsbedingte Bedürfnisse zu bestimmen. Hier habe der Beklagte durch den Verweis auf die Versorgungsangebote in W, L und S die Grenzen des ihm grundsätzlich eingeräumten Beurteilungsspielraumes überschritten. Die schweren psychischen Erkrankungen der Bewohner der Wohneinrichtung in B gingen größtenteils mit Desorientierung, Antriebs- und Motivationslosigkeit sowie fehlendem Durchhaltevermögen einher, sodass das eigenständige Zurücklegen von längeren Fahrtstrecken mit öffentlichen Verkehrsmitteln für sie teilweise kaum überwindbare Hindernisse darstellte. Für die Versorgung dieser Versicherten seien die gesetzgeberischen Wertungen zur ärztlichen Versorgung von Menschen mit Behinderungen zu berücksichtigen. Konkrete Vorgaben ergäben sich dabei vor allem aus Art 25 des Übereinkommens der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention - UN-BRK) in Verbindung mit dem allgemeinen Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK und dem Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 Satz 2 GG. Art 25 Satz 1 UN-BRK statuiere nach seinem Wortlaut ausdrücklich das Recht von Menschen mit Behinderungen auf ein "Höchstmaß an Gesundheit", wobei gemäß Satz 3 Buchstabe c "Gesundheitsleistungen so gemeindenah wie möglich" anzubieten seien "auch in ländlichen Gebieten". Soweit wie möglich seien daher Gesundheitsleistungen innerhalb der Grenzen der Gemeinde anzubieten. Dieses Normverständnis decke sich auch mit Ziel und Zweck der UN-BRK, Menschen mit Behinderungen nicht nur die unabhängige Lebensführung und individuelle Autonomie ihrer Person, sondern auch die volle und wirksame Teilhabe in allen Lebensbereichen der Gesellschaft und die Einbeziehung bzw Inklusion in die Gesellschaft zu gewährleisten. Nur durch die Gemeindenähe von geeigneten Unterstützungs- und Gesundheitsleistungen könne der in der UN-BRK niedergelegte inklusive Ansatz gewahrt werden, indem geeignete, wohnortnahe unterstützende Strukturen geschaffen würden. Wenn es nach der Rechtsprechung des BSG Versicherten grundsätzlich nicht zuzumuten sei, zur Wahrnehmung von allgemeinen Versorgungsangeboten mehr als 25 km zurückzulegen, sei diese Grenze mit Blick auf die Versorgung von Menschen mit Behinderungen und die in der UN-BRK zum Ausdruck kommenden Wertungen weiter zu modifizieren.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.11.2020 und des SG Mainz vom 15.5.2019 sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.11.2016 (Sitzung vom 2.11.2016) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin die beantragte Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz am Standort B nach § 118 Abs 4 SGB V zu erteilen.
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
§ 118 Abs 4 SGB V lege nicht im Einzelnen fest, unter welchen Voraussetzungen eine Ermächtigung "notwendig" ist, um die Versorgung nach Abs 1 und 2 sicherzustellen. Die von der Klägerin vertretene enge Auslegung des § 118 Abs 4 SGB V iVm Art 25 UN-BRK liefe darauf hinaus, dass immer dann, wenn im Gemeindegebiet noch keine Außenstelle vorhanden sei, eine Ermächtigung zu erteilen sei und kein Beurteilungsspielraum für die Zulassungsgremien mehr bestehe. Dies gehe über den Wortlaut des Art 25 Satz 3 Buchstabe c UN-BRK hinaus, der nicht zwingend ein Angebot von Gesundheitsleistungen stets und ohne Ausnahme direkt in der Gemeinde, sondern nur "so gemeindenah wie möglich" vorschreibe.
Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
EntscheidungsgründeDie Revision der Klägerin ist nicht begründet. Die Vorinstanzen und der Beklagte haben einen Anspruch der Klägerin auf Erteilung der begehrten Ermächtigung revisionsrechtlich beanstandungsfrei verneint.
A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht entgegen, nachdem der Senat die notwendige Beiladung (§ 75 Abs 2 SGG) der Beigeladenen zu 7. mit deren Zustimmung im Revisionsverfahren nachgeholt hat (§ 168 Satz 2 Alt 2 SGG). Nach der Rechtsprechung des Senats sind die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassenverbände - soweit sie nicht schon als Kläger Verfahrensbeteiligte sind - stets beizuladen, wenn ein Beschluss des Berufungsausschusses angegriffen wird (vgl zuletzt BSG Urteil vom 30.9.2020 - B 6 KA 18/19 R - BSGE 131, 73 = SozR 4-5520 § 24 Nr 14, RdNr 13 mwN).
B. Der Bescheid des Beklagten vom 28.11.2016 ist nicht bereits rechtswidrig, weil der Beklagte seine Entscheidung auf der Grundlage eines unzureichend ermittelten Versorgungsbedarfs getroffen hätte (zum Bescheid des Berufungsausschusses als alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens vgl BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 1/17 R - BSGE 126, 40 = SozR 4-2500 § 95 Nr 34, RdNr 20 mwN).
1. Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Ermächtigung zum Betrieb einer PIA in B ist § 118 Abs 1 iVm Abs 4 SGB V (hier in der aktuell geltenden Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung
a) Nach § 118 Abs 1 SGB V sind psychiatrische Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Diese Ermächtigung setzt nicht das Vorliegen eines Versorgungsbedarfs voraus; die in § 118 Abs 1 Satz 2 SGB V enthaltene Ausrichtung auf solche Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch ein Krankenhaus angewiesen sind, stellt kein Erfordernis eines Versorgungsbedarfs, sondern lediglich eine inhaltliche Beschränkung der Ermächtigung dar (BSG Urteil vom 28.1.2009 - B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = SozR 4-2500 § 118 Nr 1, RdNr 13 sowie bereits zum früheren Recht BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 1/94 - SozR 3-2500 § 118 Nr 1 S 2 und 3 f = juris RdNr 12; BSG Urteile vom 21.6.1995 - 6 RKa 49/94 - SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 7 f = juris RdNr 18 und 6 RKa 3/95 - USK 9589 S 488). Daneben sind Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung von Gesetzes wegen zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung ermächtigt (§ 118 Abs 2 Satz 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 28.1.2009 aaO). Die geplante PIA in B, bei der es sich nicht um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs 1 SGB V handelt (vgl hierzu BSG Urteil vom 28.1.2009 aaO RdNr 14 ff) und bei der auch kein räumlicher Zusammenhang mit dem Klinikum in K oder einer der von der Klägerin betriebenen Tageskliniken besteht (vgl BSG Urteil vom 21.6.1995 - 6 RKa 49/94 - SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 8 = juris RdNr 18), erfüllt nicht die Voraussetzungen für eine Ermächtigung gemäß § 118 Abs 1 Satz 1 SGB V. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.
b) Als Anspruchsgrundlage kommt somit nur § 118 Abs 4 SGB V in Betracht, der mit Wirkung vom 23.7.2015 durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) angefügt wurde...
Um weiterzulesen
FORDERN SIE IHR PROBEABO AN