Urteil Nr. B 6 KA 14/21 R des Bundessozialgericht, 2022-06-29

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date29 a 2022
ECLIDE:BSG:2022:290622UB6KA1421R0
Judgement NumberB 6 KA 14/21 R
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 14. Juli 2021 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

Im Streit steht die Festsetzung eines Regresses im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Zusammenhang mit der Vernichtung und Neubeschaffung von Impfstoff nach einer Fehlkühlung.

Die Klägerin, eine kinderärztliche Berufsausübungsgemeinschaft, bezog Impfstoff im Rahmen von Sprechstundenbedarf. Sie stellte am Montag, den 3.3.2014 fest, dass es zu einer mehrstündigen Unterschreitung der vorgesehenen Kühltemperatur in dem von ihr für die Aufbewahrung von Impfstoff vorgesehenen Kühlschrank gekommen war. Grund hierfür war das Klemmen eines Relais im Regler des Kühlschrankverdichters. Die betroffenen Impfstoffe (diverse Impfdosen in unterschiedlichen Verpackungsgrößen) ließ die Klägerin nach Rücksprache mit den Impfstoffherstellern und mit dem Apotheker, von dem sie die Impfstoffe bezogen hatte, vernichten. Die Apotheke bestätigte die Entgegennahme und die Vernichtung der Impfstoffe im Gesamtwert von 24 394,91 Euro. Die Fehlfunktion des Kühlschranks und die Vernichtung der Impfstoffe zeigte die Klägerin bei der Rezeptprüfungsstelle D (RPD) und bei der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an. In der Folgezeit beschaffte die Klägerin erneut Impfstoff, den sie zulasten der gesetzlichen Krankenkassen - im Rahmen des Sprechstundenbedarfs - verordnete, größtenteils als Ersatz für den vernichteten Impfstoff (Verordnungen vom 31.3.2014).

Die Prüfungsstelle setzte gegen die Klägerin einen Regress in Höhe der Nettoverordnungskosten des ersatzweise beschafften Impfstoffs (24 394,91 Euro) fest. Den dagegen gerichteten Widerspruch der Klägerin wies der beklagte Beschwerdeausschuss zurück (Bescheid vom 20.4.2017/Sitzung vom 7.12.2016). Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus, dass die Verordnung des ersatzweise beschafften Impfstoffs zulasten der gesetzlichen Krankenkassen unzulässig gewesen sei. Die vernichteten Impfstoffe, die die Klägerin erneut beschafft habe, seien als Ersatzbeschaffung der durch die mangelnde Kühlung verdorbenen Impfstoffe anzusehen. Voraussetzung einer zulässigen Verordnung sei der sachgemäße Verbrauch bzw der Ablauf der regulären Haltbarkeit. Das Risiko für einen Untergang von Impfstoff trage der Arzt. Dieser habe einen weiten Ermessensspielraum bezüglich des Verordnungsumfangs. Die Krankenkassen hätten demgegenüber keinen Einfluss auf die Gegebenheiten in der Arztpraxis. Zudem habe der Arzt es in der Hand, eine Versicherung gegen den Untergang des Impfstoffs abzuschließen, auch wenn er berufsrechtlich dazu nicht verpflichtet sei.

Die dagegen erhobene Klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 14.7.2021). Der Beklagte habe sich zutreffend auf § 106 SGB V und die in Sachsen-Anhalt geltenden Regelungen der "Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V" sowie der "Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf" und der "Vereinbarung nach § 132e SGB V über die Durchführung von Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten" gestützt. Zwar gehe es nicht um die Feststellung eines sonstigen Schadens iS des § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) iVm § 14 der Prüfvereinbarung, da weder eine unzulässige Verordnung noch eine fehlerhaft ausgestellte ärztliche Bescheinigung im Raum stehe. Die Vernichtung des verordneten Impfstoffs anstelle der zweckentsprechenden Verwendung sei aber in der Gesamtschau als unwirtschaftliches Verhalten zu werten. Die Unwirtschaftlichkeit bestehe darin, dass Impfstoffe vernichtet worden seien, die zum Zwecke der Schutzimpfung gesetzlich krankenversicherter Patienten bezogen und von den Krankenkassen bezahlt worden seien, ohne die Impfstoffe zweckentsprechend verbraucht zu haben. Insoweit seien die Voraussetzungen nach § 13 der Prüfvereinbarung für eine Prüfung in besonderen Fällen erfüllt. Grundsätzlich trage der Vertragsarzt das Risiko der bestimmungsgemäßen Lagerung und Verwendung von Impfstoff. Denn er habe - anders als die Krankenkassen - bestimmenden Einfluss nicht nur auf Lagerung und Verwendung, sondern auch auf Art, Menge und Zeitpunkt des Bezugs von Impfstoff. Es sei daher nicht gerechtfertigt, den Krankenkassen ein dementsprechendes Risiko zuzuordnen. Eine abweichende Risikoverteilung komme nur in Betracht, soweit der Arzt durch normative Vorgaben eingeschränkt sei, insbesondere wenn diese Vorgaben die Verwerfung von Impfstoff erforderlich machten. Auch trage der Arzt nicht das Risiko für die Lieferung einer unbrauchbaren Charge von Impfstoff. Solche Umstände seien vorliegend aber nicht gegeben. Auf Verschulden der Klägerin komme es nicht an. Auch der Höhe nach sei der festgesetzte Regress nicht zu beanstanden.

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung von "§ 106 SGB V a.F./§§ 106, 106b SGB V n.F. sowie §§ 48 ff. BMV-Ä". Die Festsetzung eines Regresses komme nicht in Betracht, sei es im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder als sonstiger Schaden. Gegenstand sowohl des Prüfantrags als auch des Bescheids des Beklagten sei nur die Ersatzverordnung vom 31.3.2014. Diese sei wegen der bestimmungsgemäßen Verwendung des verordneten Impfstoffs aber nicht zu beanstanden. Allein hieraus ergebe sich die Notwendigkeit der Aufhebung des streitgegenständlichen Bescheids. Aber auch wenn auf die Vernichtung des Impfstoffs abgestellt werde, komme eine Regressfestsetzung nicht in Betracht. Denn es liege ein Fall höherer Gewalt vor. Es sei unzumutbar, das Risiko hierfür einseitig auf die Vertragsärzte abzuwälzen. Zudem folge aus § 20i SGB V, dass Impfungen nicht in den Sicherstellungsauftrag der KÄVen, sondern in den Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen fielen. Dementsprechend sei es sachgerecht, wenn die Krankenkassen das Risiko eines zufälligen Untergangs der Impfstoffe tragen müssten.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 14.7.2021 und den Bescheid des Beklagten vom 20.4.2017 (Sitzung vom 7.12.2016) aufzuheben.

Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Zur Begründung verweist er auf das angefochtene Urteil und seinen angegriffenen Bescheid.

Die zu 2. beigeladene AOK verteidigt das angegriffene Urteil. Das SG habe zutreffend herausgearbeitet, dass die Kostenträger aufgrund allgemeiner Risikoverteilung und vor dem Hintergrund der Regelungen der maßgeblichen Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf nicht verpflichtet gewesen seien, die im Rahmen des Praxisbetriebs untergegangenen Arzneimittel zu refinanzieren.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Entscheidungsgründe

Die Sprungrevision (§ 161 Abs 1 Satz 1 SGG) der Klägerin ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg.

A. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind das vorinstanzliche Urteil des SG sowie der Bescheid des Beklagten vom 20.4.2017, mit dem dieser den Widerspruch gegen den Regressbescheid der Prüfungsstelle wegen Verordnung des ersatzweise beschafften Impfstoffs zurückgewiesen und die Regressforderung der Prüfungsstelle bestätigt hat (zum Bescheid des Beschwerdeausschusses als alleinigem Streitgegenstand BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 35 S 194 f; BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 15).

B. Die Revision der Klägerin bleibt ohne Erfolg. Zu Recht hat der Beklagte gegen die Klägerin einen Regress in Höhe von 24 394,91 Euro wegen unzulässiger Verordnung des ersatzweise beschafften Impfstoffs festgesetzt.

1. Das SG hat revisionsrechtlich beanstandungsfrei entschieden, dass Rechtsgrundlage des festgesetzten Regresses § 13 der im Bezirk der zu 1. beigeladenen KÄV geltenden "Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V" vom 14.1.2013 (im Folgenden: Prüfvereinbarung) iVm § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V (hier noch idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378 GKV-WSG>, im Folgenden: aF; heute vergleichbar: § 106a Abs 1 Satz 1, § 106b Abs 1 Satz 1 SGB V) ist. Nach § 13 Abs 1 Satz 1 Prüfvereinbarung prüft die Prüfungsstelle auf Antrag, ob der Arzt durch veranlasste oder verordnete oder selbst erbrachte Leistungen im einzelnen Behandlungs- bzw Verordnungsfall gegen das Wirtschaftlichkeitsverbot verstoßen hat.

a. Nach § 106 Abs 1 Satz 1 SGB V überwachen die Krankenkassen und die KÄVen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Nach § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V (hier noch idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-Modernisierungsgesetz - GMG> vom 14.11.2003; heute § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 "arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a" und Nr 2 "arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b") wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V (Auffälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 1) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den KÄVen die Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V aF; heute vergleichbar: § 106a Abs 1 Satz 1, § 106b Abs 1 Satz 1 SGB V). Dazu gehört auch eine Einzelfallprüfung bei unwirtschaftlicher Verordnungsweise.

Eine solche Vereinbarung iS des § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V aF ist im Bezirk der zu 1. beigeladenen KÄV getroffen worden. Die von den beigeladenen Krankenkassen(verbänden) und der KÄV geschlossene Prüfvereinbarung sieht neben einer Auffälligkeits- (§ 8) und einer...

Um weiterzulesen

FORDERN SIE IHR PROBEABO AN

VLEX uses login cookies to provide you with a better browsing experience. If you click on 'Accept' or continue browsing this site we consider that you accept our cookie policy. ACCEPT