Urteil Nr. B 1 KR 14/19 R des Bundessozialgericht, 2019-08-27

Datum der Entscheidung:2019/08/27
 
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Krankenversicherung - fingierte Genehmigung - Antragstellung ab Inkrafttreten des PatRVerbG - Verfassungsmäßigkeit - keine Kostenübernahme einer Liposuktion
Leitsätze

Entscheidet eine Krankenkasse nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag eines Berechtigten, gilt die Leistung nur als genehmigt, wenn die Antragstellung ab Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten erfolgte.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 28. März 2018 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Kostenerstattung von der Klägerin selbstbeschaffter Liposuktionen.

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte am 23.1.2013 befundgestützt die Versorgung mit ambulanten Liposuktionen an Armen, Beinen und Hüften. Die Beklagte beauftragte - ohne die Klägerin darüber zu unterrichten - den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Stellungnahme und forderte von der Klägerin weitere Unterlagen, die diese mit "Nachtrag zum Antrag" vorlegte (26.3.2013). Der MDK hielt die beantragten Liposuktionen für nicht notwendig. Am 30.4.2013 beantragte die Klägerin unter Verweis auf § 13 Abs 3a SGB V erneut Kostenübernahme für die Liposuktionen. Die Beklagte lehnte es ab, die beantragte Leistung zu bewilligen (Bescheid vom 30.4.2013, Widerspruchsbescheid vom 11.9.2013). Die Klägerin beschaffte sich die Liposuktionen am 17.10.2013 und 5.12.2013 selbst und wendete hierfür insgesamt 6560,06 Euro auf. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (SG-Gerichtsbescheid vom 12.4.2016, LSG-Urteil vom 28.3.2018): § 13 Abs 3a SGB V gelte erst für ab dem 26.2.2013 gestellte Anträge. Die selbstbeschafften Liposuktionen gehörten nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V. Die Norm sei auch auf Anträge anwendbar, die vor dem 26.2.2013 gestellt worden seien.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 28. März 2018 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 12. April 2016 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 30. April 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 zu verurteilen, der Klägerin 6560,06 Euro zu zahlen,
hilfsweise,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 28. März 2018 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG die Berufung der Klägerin gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung der selbstbeschafften Liposuktionen. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V sind nicht erfüllt (dazu 2.). Die Klägerin kann einen Kostenerstattungsanspruch auch nicht auf Systemversagen stützen (dazu 3.). Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig (dazu 4.).

1. Gegenstand des Rechtsstreits sind die in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) zusammen verfolgten zulässigen Klagebegehren: die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage sowie die allgemeine Leistungsklage auf Erstattung von 6560,06 Euro für Liposuktionen aufgewendete Kosten und die isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - Juris RdNr 8, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 37 RdNr 9 ff; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 42 RdNr 9 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Die Klage ist aber nicht begründet. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbstbeschafften Liposuktionen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig.

2. Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V sind nicht erfüllt. Entscheidet eine KK über den Antrag eines Berechtigten nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von grundsätzlich drei Wochen nach Antragseingang, ohne ihm vor Fristablauf hinreichende Gründe schriftlich mitzuteilen, warum sie die Frist nicht einhalten kann und wann die Nachfrist taggenau endet, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (vgl § 13 Abs 3a S 6 SGB V und statt vieler BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33). Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch und bei Selbstverschaffung der genehmigten Leistung ein Kostenerstattungsanspruch (stRspr, vgl grundlegend BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25). Diese Regelung ist auf den Antrag der Klägerin aus Januar 2013 zeitlich nicht anwendbar.

a) Der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung ist nicht eröffnet. Sie greift lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 9; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36, RdNr 15 mwN). Daran fehlt es: Die Klägerin stellte ihren Antrag bereits am 23.1. 2013. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f mwN) ist eine Regelung, soweit keine abweichende Übergangsvorschrift gilt, nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben. Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG SozR 4-4300 § 335 Nr 1 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-4300 § 118 Nr 5 RdNr 13 mwN) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl dazu Kopp, SGb 1993, 593, 599) zusammen. Der Gesetzgeber will nach dem Grundsatz des Regelungsschwerpunkts im Zweifel das Recht angewandt sehen, bei dem der Schwerpunkt der Regelung liegt (BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 14).

§ 13 Abs 3a SGB V macht einen klaren Schnitt zwischen Anträgen, die bis zum Ablauf des 25.2.2013 gestellt wurden, und solchen, die ab dem 26.2.2013 gestellt werden. Schon der Wortlaut macht deutlich, dass die Vorschrift erst für Anträge gelten kann, die nach Inkrafttreten der Vorschrift am 26.2.2013 gestellt werden. Denn die Vorschrift normiert verschiedene Verhaltenspflichten, so die Pflichten der KK zur zügigen Entscheidung über Anträge, spätestens bis zum Ablauf von drei, fünf bzw sechs Wochen (S 1 und 4), zur Unterrichtung des Versicherten von der Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme (S 2) oder zur Darlegung der Gründe, aus denen die KK Fristen nach S 1 oder S 4 nicht einhalten kann (S 5). Die KK kann diesen Pflichten erst nachkommen, wenn sie wirksam bestehen, dh ab Inkrafttreten der Regelung. Für dieses...

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