Urteil Nr. B 1 KR 4/18 R des Bundessozialgericht, 2019-05-28

Datum der Entscheidung:2019/05/28
 
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Krankenversicherung - Voraussetzungen für Mutter-Kind-Maßnahme mit Kinderbegleitung
Leitsätze

1. Versicherte Mütter haben gegen ihre Krankenkasse Anspruch auf eine beantragte Mutter-Kind-Maßnahme mit Kinderbegleitung, wenn sie der medizinischen Vorsorge bedürfen und die Mitnahme der Begleitkinder den Zweck der Maßnahme nicht gefährdet.

2. Der Anspruch auf eine Mutter-Kind-Maßnahme setzt nicht voraus, dass Begleitkinder versichert sind.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. Dezember 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer Mutter-Kind-Maßnahme für die Klägerin und ihre beiden Kinder.

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin ist Mutter zweier 2009 und 2012 geborener Kinder, die nach ihrem beamteten Vater, dem Ehemann der Klägerin, gemäß nordrhein-westfälischem Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der privaten Krankenversicherung versichert sind. Die Klägerin beantragte für sich eine dreiwöchige stationäre Mutter-Kind-Maßnahme in Begleitung ihrer beiden Kinder in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks (23.2.2016). Die Beklagte bewilligte der Klägerin eine stationäre Vorsorgeleistung, lehnte es aber ab, die Kosten der Mitaufnahme der Kinder in der Einrichtung zu tragen, weil die Kinder nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind (Bescheid vom 7.3.2016, Widerspruchsbescheid vom 28.4.2016). Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 24.1.2017). Das LSG hat das vorinstanzliche Urteil aufgehoben, die Verwaltungsentscheidung abgeändert und die Beklagte verpflichtet, über die Bewilligung der Maßnahme als Mutter-Kind-Maßnahme unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Hierzu hat es ua ausgeführt, die Klägerin erfülle die versicherungsrechtlichen und medizinischen Voraussetzungen. Es sei für den Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer Mutter-Kind-Maßnahme unerheblich, dass ihre Kinder nicht in der GKV versichert seien (Urteil vom 7.12.2017).

Die Beteiligten haben im Revisionsverfahren auf gerichtlichen Vorschlag zur teilweisen Erledigung des Rechtsstreits einen Vergleich geschlossen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 24 Abs 1 und 2 SGB V iVm § 23 Abs 1 und 2 SGB V. § 24 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB V beinhalte keinen Leistungsanspruch auf eine Mutter-Kind-Maßnahme, wenn nicht auch die Kinder in der GKV versichert seien. Die Mitaufnahme von Kindern sei keine notwendige akzessorische Nebenleistung.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. Dezember 2017 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 24. Januar 2017 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Die Beklagte greift mit ihrer Revision das LSG-Urteil an, um die Abweisung der Klage mangels Versicherung der beiden Söhne der Klägerin in der GKV zu erreichen. Die Beklagte sieht sich allein durch die vom Bescheidungstenor des Berufungsurteils erfasste Rechtsauffassung des LSG beschwert, dass der Anspruch der Klägerin auf eine Mutter-Kind-Maßnahme nicht von einer Versicherung ihrer beiden Kinder in der GKV abhängt (vgl zur beteiligtenbezogenen Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen zB BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 15; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22; BSGE 88, 215, 225 = SozR 3-3300 § 9 Nr 1 S 11; BVerwGE 84, 157, 164 = NJW 1990, 2700, 2702 mwN; s ferner BVerwG Urteil vom 27.1.1995 - 8 C 8/93 - NJW 1996, 737, 738 = FEVS 45, 414, 417 f). Aufgrund des wirksamen Teilvergleichs steht fest, dass die Beklagte der Klägerin eine Mutter-Kind-Maßnahme unter Einbeziehung ihrer beider Söhne zu gewähren hat, wenn es hierfür deren Versicherung in der GKV nicht bedarf. Das LSG hat insoweit zu Recht das SG-Urteil aufgehoben. Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (dazu 1.) ist unter Einbeziehung des Teilvergleichs begründet. Die angegriffene Verwaltungsentscheidung der Beklagten verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Zu Unrecht lehnte die Beklagte die beantragte Mutter-Kind-Maßnahme wegen der fehlenden Versicherung der Kinder der Klägerin in der GKV ab (dazu 2.).

1. Die Klägerin verfolgt ihren Anspruch auf Versorgung mit einer Mutter-Kind-Maßnahme für sich als zu behandelnde Versicherte in Begleitung ihrer beiden Kinder zulässig im Wege der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (vgl § 54 Abs 1 SGG). Die Regelungen der Leistungen der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter geben den in der GKV versicherten Müttern und Vätern einen Rechtsanspruch auf zwei typisierte, jeweils als eigenständige Gesamtleistung konzipierte Vorsorgeleistungen: Leistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks sowie Leistungen in einer gleichartigen Einrichtung jeweils ohne Begleitung von Kindern (1) sowie Versorgung mit einer Mutter- oder Vater-Kind-Maßnahme (2) mit Kinderbegleitung (§ 24 Abs 1 S 1 Halbs 1 und 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a DBuchst aa Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007 iVm § 24 Abs 1 S 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 1 Buchst b DBuchst aa Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und...

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