Urteil Nr. B 1 KR 31/18 R des Bundessozialgericht, 2019-07-30

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date30 t 2019
ECLIDE:BSG:2019:300719UB1KR3118R0
Judgement NumberB 1 KR 31/18 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreitigkeit - Normvertrag - Aufrechnung - genaue Benennung des Leistungs- und Erstattungsanspruchs - Anwendung der allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Tilgungsgrundsätze auf die individualisierten Aktiv- und Passivforderungen
Leitsätze

1. Fordert ein Normenvertrag für die Aufrechnung, den Leistungsanspruch und den Erstattungsanspruch genau zu benennen, genügen hierfür spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären.

2. Das Gebot in einem Normenvertrag, für die Aufrechnung den Leistungsanspruch und den Erstattungsanspruch genau zu benennen, lässt es zu, die allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Tilgungsgrundsätze auf die individualisierten Aktiv- und Passivforderungen anzuwenden.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. April 2018 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 830,23 Euro festgesetzt.

Tatbestand

e Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten F B (im Folgenden: Versicherter) vollstationär (13. bis 24.5.2016) und berechnete 2629,59 Euro ausgehend von der Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2016 DRG>) F73Z (Synkope und Kollaps; obere Grenzverweildauer - OGVD - acht Tage). Die Beklagte bezahlte den Betrag, beauftragte aber zugleich den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die Überschreitung der OGVD medizinisch notwendig gewesen sei. Der MDK meinte, die Entlassung des Versicherten wäre bereits am 19.5.2016 möglich gewesen. Die Beklagte forderte vergeblich 830,23 Euro zurück (Schreiben vom 3.8.2016), teilte schließlich mit, sie werde die Forderung aufrechnen und verwies auf das übermittelte Avis (Schreiben vom 7.9.2016). Im Rahmen der Abrechnung fasste die Beklagte unter einer Sammelnummer (SAMU:0001437299) von der Klägerin in Rechnung gestellte Beträge sowie von ihr geforderte Erstattungsbeträge von über 60 Behandlungsfällen jeweils unter Angabe des Entlassdatums, der Fall- und Rechnungsnummer zusammen (Zahlungsmitteilung vom 9.9.2016; Zahlbetrag 79 307,88 Euro). Die Sammelüberweisung weist bezogen auf die für die Behandlung des Versicherten in Rechnung gestellte Krankenhausvergütung einen Minusbetrag von 2629,59 Euro und einen positiven Betrag von 1799,36 Euro aus. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 830,23 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 22.8.2017). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der aus der Behandlung anderer Versicherter entstandene Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Die Aufrechnungserklärung genüge nicht den Anforderungen gemäß § 9 S 2 der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV). Die Beklagte habe den Leistungsanspruch der Klägerin, gegen den sie mit ihrem - möglichen - Erstattungsanspruch aufgerechnet habe, nicht genau benannt. Aus der Gegenüberstellung von Forderungen und Gegenforderungen im Zahlungsavis vom 9.9.2016 sei nicht ansatzweise erkennbar, gegen welche Leistungsansprüche aufgerechnet werde. Eine Bestimmung der von der Aufrechnung erfassten Leistungsansprüche nach § 366 BGB sei durch die spezielle Regelung des § 9 S 2 PrüfvV ausgeschlossen (Urteil vom 26.4.2018).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 133, 157, 366, 389, 396 BGB, von § 112 SGB V, § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie von §§ 9 und 11 PrüfvV und den Verstoß gegen bundesrechtliche Auslegungsgrundsätze. Sie habe die Aufrechnung in dem verwendeten Zahlungsavis hinreichend bestimmt erklärt.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. April 2018 und des Sozialgerichts Aachen vom 22. August 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. April 2018 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Die Leistungsklage der klagenden Krankenhausträgerin ist zulässig (dazu 1.). Der Klägerin steht auch der Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 2.). Der Senat kann jedoch wegen fehlender Feststellungen des LSG nicht in der Sache selbst abschließend über den Erfolg der Berufung der Beklagten gegen das der Klägerin 830,23 Euro nebst Zinsen zusprechende Urteil des SG entscheiden. Hatte die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 830,23 Euro, erfüllte sie den Vergütungsanspruch der Klägerin durch wirksame Aufrechnung (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387, 389 BGB) mit diesem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (dazu 3.). Die Klägerin hat dann auch keinen Zinsanspruch. Es steht nicht fest, dass die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung bestand. Es fehlen hinreichende Feststellungen dazu, dass die Erkrankung des Versicherten eine Krankenhausbehandlung über den 19.5.2016 hinaus nicht erforderte (dazu 4.).

1. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich insbesondere der Streitgegenstand ihrer Klage hinreichend bestimmt entnehmen (zum maßgeblichen zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 32). Es genügt, dass die Klägerin die bezifferte Restzahlung auf eine Sammelrechnung mit klaren Einzelpositionen geltend macht, deren Erfüllung durch Aufrechnung in der Anrechnungsreihenfolge des § 366 Abs 2 BGB sie bestreitet (vgl implizit BSG SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 7; BSG SozR 4-7610 § 366 Nr 1 RdNr 8; ausdrücklich zu § 253 ZPO zB BGHZ 218, 139, RdNr 29 ff).

2. Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 830,23 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

3. Der Klägerin steht kein Vergütungsanspruch nebst Zinsen zu, wenn die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN) in Höhe von 830,23 Euro als Gegenforderung hatte. Die Beklagte rechnete dann mit dieser Gegenforderung gegen die Hauptforderung wirksam auf (zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch erfüllten die Voraussetzungen der Gegenseitigkeit und der Gleichartigkeit. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war - seine Existenz unterstellt - fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar (vgl zu Letzterem bereits 2.). Die Beklagte erklärte die Aufrechnung auch wirksam. § 9 S 2 PrüfvV steht einer ergänzenden Anwendung der bürgerlich-rechtlichen Vorschriften zur Tilgungsreihenfolge (§ 396 Abs 1 S 2 iVm § 366 Abs 2 BGB) nicht entgegen (dazu a). Die Aufrechnung ist auch im Übrigen nicht durch ein gesetzliches oder vertraglich vereinbartes Verbot ganz oder teilweise ausgeschlossen (dazu b).

a) Die Beklagte erklärte die Aufrechnung unter Berücksichtigung der Anforderungen der Normen der PrüfvV wirksam. Die Normen der PrüfvV zur Regelung der Anforderungen an die Aufrechnung stützen sich auf eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage. Sie sind zeitlich und sachlich anwendbar (dazu aa). Die Beklagte erklärte die Aufrechnung entsprechend den allgemeinen Grundsätzen (dazu bb). Sie benannte ihre Erstattungsforderung fristgerecht (dazu cc). Sie benannte die Leistungsforderungen und Erstattungsforderung ebenfalls genau in dem Sinne, dass sie die in Betracht kommenden Passivforderungen (Hauptforderungen) individualisierte (dazu dd). Dies genügt den Anforderungen des § 9 S 2 PrüfvV. Die Vertragsnorm lässt es zu, dass sich die tatsächlich durch Aufrechnung erfüllte(n) Forderung(en) nach den bürgerlich-rechtlichen Tilgungsgrundsätzen (§ 396 Abs 1 S 2 iVm § 366 Abs 2 BGB) bestimmen lassen (dazu ee).

aa) Die Normen der PrüfvV zur Regelung der Anforderungen an die Aufrechnung stützen sich auf eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage und sind zeitlich und sachlich anwendbar.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die DKG haben die PrüfvV entsprechend dem Gesetzesbefehl geregelt (vgl § 17c Abs 2 S 1 KHG idF durch Art 5c Nr 2 Buchst c Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423 mWv 1.8.2013). Sie waren zur Regelung von Anforderungen an Aufrechnungen berechtigt. Denn sie haben ua hierbei Regelungen über die Abwicklung von...

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