Urteil Nr. B 1 KR 16/19 R des Bundessozialgericht, 2020-07-16

Datum der Entscheidung:2020/07/16
 
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Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3383,05 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Beklagte ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten R. E. (im Folgenden: Versicherter) in der Zeit vom 18. bis 23.3.2011 und vom 29.3. bis 6.4.2011 vollstationär wegen Kniegelenksbeschwerden in der Folge einer ambulant durchgeführten Arthroskopie. Zuvor war der Versicherte wegen einer Entzündung der Gelenkschleimhaut (chronische Synovitis) mit Gelenkerguss ambulant ua mit Punktionen, Arthroskopie und Antibiotika behandelt worden. Im Rahmen der stationären Behandlungen waren neben weiteren therapeutischen Maßnahmen ua die Antibiotikabehandlung fortgesetzt und durch einen Abstrich Escherichia coli sowie Enterokokken nachgewiesen worden. Die Beklagte stellte der Klägerin für die stationären Behandlungen des Versicherten nach Fallzusammenführung 3198,95 Euro in Rechnung auf Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2011 DRG>) T01C (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, außer bei Sepsis). Zu dieser DRG gelangte sie, indem sie nach dem in diesem Jahr geltenden ICD-10-GM als Hauptdiagnose T81.4 (Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert) kodierte und als Nebendiagnose M25.46 (Gelenkerguss: Unterschenkel ). Die Klägerin beglich den Rechnungsbetrag zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung. Im Rahmen des nachfolgenden Schriftverkehrs zwischen den Beteiligten stornierte die Beklagte schließlich ihre ursprüngliche Rechnung und rechnete nunmehr 6254,32 Euro ab auf Grundlage der DRG I12A (Knochen- und Gelenkinfektion/-entzündung mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe mit äußerst schweren CC) unter Kodierung der (zwischen den Beteiligten inzwischen unstreitigen) Hauptdiagnose M00.86 (Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger: Unterschenkel ) und der Nebendiagnose T81.4. Die Klägerin beglich auch diesen Rechnungsbetrag zunächst, forderte die Beklagte jedoch wiederholt erfolglos zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung auf.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 3383,05 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 20.2.2018), das LSG hat die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen: T81.4 sei nicht als Nebendiagnose zu kodieren, da die bei dem Versicherten bestehende Infektion - über die ambulant eingeleitete und stationär weitergeführte Gabe von Antibiotika hinaus - keinen weiteren therapeutischen oder sonstigen relevanten Versorgungsaufwand erfordert habe. Im Übrigen dürfe nach DKR D003i eine Nebendiagnose nur kodiert werden, wenn es sich dabei um eine "andere Krankheit" als diejenige handele, die bereits mit der Hauptdiagnose erfasst werde. Auch seien die Voraussetzungen der DKR für eine Doppelkodierung nicht erfüllt (Urteil vom 24.1.2019).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG und der Regelungen der DKR (Version 2011) sowie des ICD-10 (Version 2011) zur Kodierung von Diagnosen. Die Diagnose T81.4 verdeutliche die Ursächlichkeit der Infektion durch den zuvor vorgenommenen Eingriff und sei deshalb zusätzlich zur Hauptdiagnose M00.86 zu kodieren, um den Sachverhalt medizinisch vollumfänglich abzubilden. Die Voraussetzungen einer Mehrfachkodierung nach DKR D012i (Punkt 2) seien erfüllt, da T81.4 im ICD-10-WHO (Version 2011) einen entsprechenden Hinweis enthalte ("Soll das Vorliegen einer Manifestation der Infektion [wie z.B. Sepsis oder Abszess] angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen"). Der erforderliche Mehraufwand bestehe in der während der stationären Behandlungen weitergeführten Antibiotikagabe.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2019 und des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 20. Februar 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten Krankenhausträgerin ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG deren Berufung gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Das SG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der klagenden KK 3383,05 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung des ohne Rechtsgrund gezahlten Überzahlungsbetrags.

1. Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der (echten) Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 SGG geltend macht (stRspr; vgl zB BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 9; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN; stRspr).

2. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr; vgl zB...

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