Urteil Nr. B 1 KR 19/20 R des Bundessozialgericht, 2020-12-17
| Judgment Date | 17 Diciembre 2020 |
| ECLI | DE:BSG:2020:171220UB1KR1920R0 |
| Judgement Number | B 1 KR 19/20 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 10. Oktober 2019 wird zurückgewiesen.
Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine Epilation durch Elektrokoagulation (Nadelepilation) zur Entfernung der Barthaare.
Bei der als Mann geborenen Klägerin, die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert ist, wurden aufgrund der Diagnose Mann-zu-Frau-Transsexualismus geschlechtsangleichende Maßnahmen durchgeführt. Die Kostenübernahme für die Entfernung der Barthaare mittels einer Nadelepilation bei einer als Elektrologistin ausgebildeten Kosmetikerin lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 1.4.2016; Widerspruchsbescheid vom 20.10.2016). Diese im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) geregelte Behandlung dürfe nur von Ärzten erbracht werden. Die Klägerin hat mit ihrem Begehren, die Beklagte zur Kostenübernahme für eine Nadelepilation der Barthaare bei einer Kosmetikerin bzw Elektrologistin oder einem entsprechend qualifizierten nichtärztlichen Leistungserbringer zu verurteilen, weder beim SG (Gerichtsbescheid vom 19.11.2018) noch beim LSG Erfolg gehabt (Urteil vom 10.10.2019). Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, es handle sich bei der Nadelepilation um eine ärztliche Leistung, für die der Arztvorbehalt nach § 15 Abs 1 SGB V gelte. Dieser sei nicht verzichtbar, obwohl ein Systemversagen anzunehmen sei, weil die Klägerin keinen Vertragsarzt finden und auch die Beklagte keinen benennen könne, der die Behandlung erbringe. Die begehrte Behandlung könne die Klägerin auch nicht als verordnungsfähiges Heilmittel beanspruchen. Kosmetiker bzw Elektrologisten seien keine zugelassenen Heilmittelerbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Zudem sei die Nadelepilation in den Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V nicht als zugelassenes Heilmittel aufgeführt. Dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) insoweit trotz Vorliegens der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht entschieden habe, sei nicht ersichtlich.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 27 Abs 1 und § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V. Da kein zumutbar erreichbarer Arzt zur Verfügung stehe, der die medizinisch notwendige Nadelepilation der Barthaare durchführe, habe sie aufgrund eines Systemversagens bzw einer Versorgungslücke einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Nadelepilation durch eine Elektrologistin gegen die Beklagte. Der Arztvorbehalt stehe nicht entgegen. Behandlungen durch einzelne Kosmetikstudios würden die Qualität einer ärztlichen Behandlung erreichen. Da eine Nichtentfernung der Barthaare die Identität der Klägerin bedrohe, handle es sich um eine mit einer lebensbedrohlichen oder tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung iS von § 2 Abs 1a SGB V.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 10. Oktober 2019 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Neuruppin vom 19. November 2018 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 1. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Oktober 2016 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten einer Nadelepilation der Barthaare durch eine als Elektrologistin ausgebildete Kosmetikerin zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
EntscheidungsgründeDie zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zu Recht zurückgewiesen. Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die beklagte KK auf künftige Kostenübernahme bzw -freistellung für die von ihr begehrte Nadelepilation der Barthaare durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer (Kosmetiker oder Elektrologist) nach dem hier allein in Betracht kommenden § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V (in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Hat die KK danach eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr 8, RdNr 15 mwN). Die Regelung erfasst über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch die zukünftige Kostenfreistellung bei einer Lücke im Naturalleistungssystem, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr 8, RdNr 11 mwN). Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R - BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3, RdNr 8 mwN). Daran fehlt es. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, Kosten für veranschlagte Leistungen einer Kosmetikerin oder Elektrologistin zu übernehmen.
1. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V). Dies umfasst ua die ärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 iVm § 28 Abs 1 Satz 1 SGB V). Nach den unangegriffenen, zwischen den Beteiligten unstreitigen und den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG leidet die Klägerin unter einem behandlungsbedürftigen Mann-zu-Frau-Transsexualismus. Dies ist eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne des SGB V, die auch einen Anspruch auf medizinisch indizierte geschlechtsangleichende Maßnahmen der Krankenbehandlung umfassen kann (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 10 ff). Der Umfang der Krankenbehandlung richtet sich unter Einbeziehung der Wertungen des § 116b Abs 1 Satz 2 Nr 2 Buchst i SGB V nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Dabei ist vor allem die Zielsetzung der Behandlung zu berücksichtigen, den Körper dem empfundenen Geschlecht dann anzunähern, wenn ein entsprechend ausgeprägter Leidensdruck der Betroffenen besteht, um ihn durch die äußerliche Geschlechtsangleichung zu lindern (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 22). Der Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen ist aber auf einen Zustand begrenzt, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 22 f; BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R - juris RdNr 17; BSG vom 28.9.2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 20 RdNr 15). Mann-zu-Frau-Transsexuelle können wegen der Augenfälligkeit von Barthaaren deren Entfernung als (vertrags-)ärztliche Behandlung beanspruchen, um den fortbestehenden Leidensdruck weiter zu mildern, wenn nach den konkreten Umständen nur dadurch eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht werden kann (§ 28 Abs 1 Satz 1 SGB V).
Die Behandlung wird im EBM erfasst und damit als eine abrechnungsfähige vertragsärztliche Leistung (vgl § 87 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1 SGB V) beschrieben. Sie fällt unter die arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungsposition (GOP) 02300 und die hautärztliche GOP 10340, welche die Epilation durch Elektrokoagulation im Gesicht und/oder an den Händen bei krankhaftem und entstellendem Haarwuchs erfassen. Die männliche Bartbehaarung bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus ist ein solcher krankhafter und zugleich regelhaft entstellender Haarwuchs. Das LSG hat - ausgehend von seiner zutreffenden Rechtsauffassung - hierzu keine Feststellungen getroffen. Dies kann weiterhin offenbleiben, weil der Anspruch bereits aus anderen Gründen ausgeschlossen ist.
2. Die Klägerin hat lediglich Anspruch auf (vertrags-)ärztliche Behandlung (dazu a). Ein Anspruch auf Freistellung von Kosten für nichtärztliche Nadelepilationsleistungen scheitert daran, dass die Behandlung durch Heilpraktiker (dazu b) und durch nichtärztliche Leistungserbringer im Rahmen vertragsärztlich verordneter Heilmittel (dazu c) zur Schließung einer Versorgungslücke (dazu d) nicht vom Leistungskatalog des SGB V umfasst ist.
a) Der Arztvorbehalt schließt einen Anspruch auf die begehrte Nadelepilation durch nichtärztliche Leistungserbringer aus dem Leistungskatalog der GKV aus. Nach § 15 Abs 1 Satz 1 SGB V wird die ärztliche Behandlung von Ärzten erbracht. Hieraus folgt, dass - von gesetzlichen hier nicht einschlägigen Ausnahmen abgesehen (dazu sogleich) - nur Ärzte Leistungen der ärztlichen Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 iVm § 28 Abs 1 SGB V) erbringen dürfen. Der Arztvorbehalt enthält einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (stRspr; vgl zB BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 9 RdNr 14 mwN). Dies gilt auch im Fall der Kostenerstattung (vgl nur BT-Drucks 11/3480 S 50). Als eine Leistung der ärztlichen Krankenbehandlung (siehe oben unter 1.) unterfällt die Nadelepilation dem Arztvorbehalt.
"Arzt" iS des § 15 Abs 1 SGB V ist nur der approbierte Heilbehandler, auch wenn dies - im Gegensatz zur Rechtslage unter der RVO - nicht ausdrücklich im SGB V erwähnt wird (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 9 RdNr 14 mwN). Nur die staatliche Approbation als Arzt, die nach Beendigung einer qualifizierenden wissenschaftlichen Ausbildung erteilt wird, bietet eine ausreichende Gewähr für die...
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